蔣 淵（常州市第三人民醫(yī)院 常州 213001）

用信息化工具控制次均費用

蔣 淵
（常州市第三人民醫(yī)院 常州 213001）

在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定的次均住院費用結(jié)算指標一定的情況下，醫(yī)院醫(yī)保管理部門發(fā)揮信息化作用，把次均住院費用和與之關(guān)聯(lián)的盈虧額度等數(shù)據(jù)進行合理架構(gòu)，使醫(yī)保住院病人的具體信息通過加工變成分析用的數(shù)據(jù)，再通過軟件開發(fā)商編寫程序，以醫(yī)保住院考核報表方式輸出，通過報表數(shù)據(jù)來掌握臨床科室和醫(yī)生個人的控費情況，并對發(fā)現(xiàn)的突出問題進行干預(yù)，可達到控制住院費用不合理增長的目的。

醫(yī)院醫(yī)保管理；住院考核報表；次均住院費用

在醫(yī)療保險參保人員的就診人次已經(jīng)占到醫(yī)院就診總?cè)舜?0%以上的情況下，醫(yī)保付費已成為醫(yī)院收入的重要來源。如何加強醫(yī)院的醫(yī)保管理，使醫(yī)院成為參保患者稱心、經(jīng)辦機構(gòu)舒心、政府放心的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，進而實現(xiàn)參保人員、經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)院的“三贏”目標，是醫(yī)院管理者及醫(yī)院醫(yī)保工作者必須回答的新課題。

目前，筆者所在的城市和醫(yī)院，醫(yī)患保三方的關(guān)系比較融洽，醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的配合比較默契。但也存在著值得重視的問題，即醫(yī)院在為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)了虧損現(xiàn)象。常州市的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都是按病種采取次均住院費用總額預(yù)付制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院等級并結(jié)合實際情況，制定各病種次均住院費用結(jié)算指標。由于種種原因，許多醫(yī)院出現(xiàn)了虧損。那么，在住院結(jié)算指標固定的前提下，如何才能減少或防止醫(yī)院的虧損、又能提供必要的醫(yī)療服務(wù)呢？筆者認為應(yīng)該加強對醫(yī)療服務(wù)的管理，從精確管理中要效益。我院對醫(yī)保中醫(yī)療服務(wù)的具體管理路徑是：充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的作用，通過計算機報表反映每一位醫(yī)?；颊咦≡旱母黜棓?shù)據(jù)，把醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)實際運行數(shù)據(jù)進行及時匯總、分類、整理，醫(yī)?？仆ㄟ^對報表數(shù)據(jù)的分析，制定出有針對性的能夠有效激勵規(guī)范服務(wù)和約束不規(guī)范服務(wù)的獎懲措施，依據(jù)獎懲措施對臨床科室和醫(yī)生的醫(yī)保住院醫(yī)療服務(wù)進行考核，醫(yī)?？茖Πl(fā)現(xiàn)的突出問題如過度服務(wù)等，及時進行干預(yù)，從而達到控制次均住院費用不合理增長的目的。

一、醫(yī)保住院次均費用“超標”的原因分析

次均住院費用超標，是指定點醫(yī)院在為參?；颊咛峁┳≡横t(yī)療服務(wù)中，實際發(fā)生的醫(yī)療費用超過了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)事先制定的次均住院費用結(jié)算指標。造成超標的原因不外乎以下三種：

1.結(jié)算指標是否合理。如果醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為定點醫(yī)療機構(gòu)制定的住院結(jié)算指標偏低或過低，則容易出現(xiàn)超標問題。這就要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在制定結(jié)算指標時，綜合考慮基金承受能力、醫(yī)院承受能力和參?；颊叱惺苣芰Γ约氨镜氐募膊∽V、相關(guān)物價等情況，制定出各方都能承受的結(jié)算指標。

2.參保患者住院時間和用藥是否合理。實際上，部分病人存在住院周期長、使用藥品和醫(yī)用材料的費用較高問題。比如，腫瘤晚期病人住院周期普遍在30天以上，費用在萬元左右，導(dǎo)致內(nèi)科的次均住院費用將近達到7000元，而內(nèi)科住院人數(shù)占全院每月住院總?cè)藬?shù)的1/4左右。許多參?；颊叨加幸环N誤解，認為住院時間越長越好，住在醫(yī)院總比回家“保險”，使用藥品越貴越好，同樣的藥品，有的患者指名要進口的，而不要國產(chǎn)的。

3.醫(yī)院提供的服務(wù)是否合理。

部分醫(yī)務(wù)工作者存在過度醫(yī)療行為，如給臨床表現(xiàn)為輕微感染癥狀的病人開大量的新型抗生素，導(dǎo)致藥品費用超高；給不需要檢查的病人進行重復(fù)檢查、重復(fù)治療，直接導(dǎo)致檢查治療費記賬過多等。

二、數(shù)據(jù)對合理控制醫(yī)療費用的作用

參?；颊咦≡旱母黜棓?shù)據(jù)，是醫(yī)院醫(yī)保實施精確管理的依據(jù)，沒有以數(shù)據(jù)為依據(jù)的管理就稱不上精確管理。因此，要想合理控制住院費用，關(guān)鍵在于管理者對數(shù)據(jù)應(yīng)該具有高度的敏感性，視數(shù)據(jù)為不可或缺的管理之需。不僅關(guān)注某項費用，而且應(yīng)關(guān)注整體費用。只有對住院相關(guān)的各項數(shù)據(jù)及其整體關(guān)聯(lián)性進行透徹的分析，才會有針對性地對某些環(huán)節(jié)、某些方面存在的突出問題進行管理。為此，我院醫(yī)保管理的著眼點主要是各臨床科室及醫(yī)生個人對住院費用的控制和盈虧情況，即形成從醫(yī)生個人、醫(yī)生所在臨床科室到全院的次均住院費用控制體系。

住院費用按發(fā)票上的財務(wù)統(tǒng)計科目可分為：藥品費、材料費、檢查化驗費、治療費、床位費、護理費等等；按醫(yī)保統(tǒng)計科目又可分為：現(xiàn)金、個人賬戶、統(tǒng)籌、救助等。一個住院病人的住院費用數(shù)據(jù)信息包含這么多內(nèi)容，單純列出來還不能發(fā)揮作用，必須進行篩選、分析和整合，把數(shù)據(jù)加工成適用于管理者參考分析的資料依據(jù)。這里最重要的是兩個數(shù)據(jù)——次均住院費用和盈虧額度，需要經(jīng)過綜合分析和加工才能得出。

三、有的放矢的報表格式

把次均住院費用和與之關(guān)聯(lián)的盈虧額度等數(shù)據(jù)在紙面上進行合理架構(gòu)，使醫(yī)保住院病人的具體信息通過加工變成分析用的數(shù)據(jù)，再通過軟件開發(fā)商編寫程序，以報表方式輸出。用分析報表數(shù)據(jù)來掌握臨床科室和醫(yī)生個人誰盈誰虧及盈虧數(shù)額，并通過及時提醒和考核獎懲措施進行干預(yù)，可達到控制次均住院費用不合理增長的目的。

圖 普通醫(yī)保住院結(jié)算考核表界面

表1 醫(yī)保住院考核報表

本文中的圖、表1是筆者構(gòu)思的醫(yī)保住院考核報表界面（已通過軟件開發(fā)商實現(xiàn)）。

筆者的工作單位屬于江蘇省常武地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)，故圖中的人員類別參照常武醫(yī)保進行了分類，并且將住院結(jié)算定額分別按人員類別進行了相關(guān)的設(shè)置?！敖y(tǒng)籌金額為0不統(tǒng)計”，這個標記是為了防止在統(tǒng)計數(shù)據(jù)時，把未達到醫(yī)保住院起付線的病人費用信息也統(tǒng)計在內(nèi)，日期范圍必須設(shè)計成可自行設(shè)置起始和終止日期。報表數(shù)據(jù)實際按已選擇日期范圍內(nèi)的出院病人數(shù)據(jù)進行采集?？蓪⒃簝?nèi)控制指標設(shè)置的稍高于市內(nèi)既定指標。

以其中《普通職工醫(yī)保住院結(jié)算考核報表（常州醫(yī)保）》為例（即表1）。報表的中行標題分別為科室、床位醫(yī)生、人次、總費用、藥占比、次均結(jié)算費用、超市統(tǒng)一結(jié)算指標、超院統(tǒng)一結(jié)算指標、超市統(tǒng)一結(jié)算指標比例（%）、超院統(tǒng)一結(jié)算指標比例（%）；而列標題中將病人數(shù)按床位醫(yī)生匯總，床位醫(yī)生按科室分類匯總，最后全院匯總。這么做的好處，是比較直觀、詳實地反映了每個醫(yī)生看了多少病人、醫(yī)生個人的次均費用水平、科室次均費用水平、全院的次均費用水平，超結(jié)算指標的具體費用情況和比例也一目了然。另外，表中出現(xiàn)負值的字段是因為該醫(yī)生或科室的次均費用偏低，未能用滿指標。

表1中還可以加入更多字段，將費用構(gòu)成情況詳細地表現(xiàn)出來，讓報表的內(nèi)容更豐富，以滿足醫(yī)保管理中更加細節(jié)化、精確化的需求。比如，每個醫(yī)生診治過的病人姓名，這些病人丙類項目費用是多少（可用于計算目錄外費用比例），現(xiàn)金支付多少（可用于計算自費比例），統(tǒng)籌支付多少，科室盈虧額度，全院盈虧額度等。

表2、表2續(xù)是一張報表，共26個項目，由于橫向太長只能分開截取。該報表是表1擴展、細化后的報表，內(nèi)容更加豐富，管理者更容易了解科室和醫(yī)生個人的醫(yī)療服務(wù)提供程度和盈虧額度。實際操作中，這張報表用一張紙完整打印出來要用A3紙，一般以EXCEL格式在電腦顯示器上瀏覽。

四、善用表格分析次均住院費用超標原因

《住院業(yè)務(wù)收入報表》每家醫(yī)院都會有，其中從各科室到醫(yī)生個人所開的詳盡的藥品費、檢查費、治療費、材料費、床位費等費用明細一應(yīng)俱全。在同一時間內(nèi)，掌握了醫(yī)保住院指標盈虧情況后，再繼續(xù)深入分析原因，找出到底是藥品費用超了，還是檢查治療費用超了。即先用《醫(yī)保住院考核報表》找出哪個科室（或醫(yī)生）超定額，再根據(jù)《住院業(yè)務(wù)收入報表》找該科室或醫(yī)生哪方面費用特別高。

如果懷疑有過度醫(yī)療行為或者其他違反醫(yī)療保險政策的現(xiàn)象，且必須深入追究的話，醫(yī)?？瓶梢愿鶕?jù)《醫(yī)保住院考核報表》提供的醫(yī)生姓名和病人住院號，結(jié)合住院費用清單，檢查相關(guān)病人的病歷，查閱床位醫(yī)生書寫的醫(yī)囑和病程記錄情況，檢查化驗單報告單是否齊備，并且是否與醫(yī)囑一致，判斷病人的病情是否符合用藥（或治療）指征。由此，可分析出到底是醫(yī)生存在過度醫(yī)療行為，還是病人因為病重導(dǎo)致實際費用與控制指標相比偏高。醫(yī)?？圃俑鶕?jù)實際情況，責(zé)成臨床科室和醫(yī)生個人進行整改，從而實現(xiàn)對醫(yī)保病人住院醫(yī)療服務(wù)的考核和管理，并能夠有針對性地抑制費用的過快增長。我院實行參保患者住院費用考核報表措施以來，取得了良好效果，各科室和醫(yī)務(wù)人員的次均住院費用結(jié)算指標意識空前增強，醫(yī)療費用超標問題得到合理有效控制。

表2 常州醫(yī)保住院定額管理報表（已結(jié)賬，所有住院）

表2 續(xù)

結(jié)語：設(shè)計《醫(yī)保住院考核報表》的初衷是為了更好地控制次均住院費用的不合理增長，該報表的優(yōu)缺點也很明顯。優(yōu)點是數(shù)據(jù)直觀，可用于住院業(yè)務(wù)考核；缺點是以出院病人的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)導(dǎo)致信息滯后，缺乏時效性，屬于事后監(jiān)督。

信息化管理的現(xiàn)代方式與傳統(tǒng)查病歷的手段相結(jié)合，不僅可以有效控制次均費用的增長，而且可以查實一些違反醫(yī)保政策的醫(yī)療行為，杜絕違規(guī)操作現(xiàn)象發(fā)生。

由于醫(yī)療保險制度建設(shè)本身就是一個大課題，無論是醫(yī)療保險制度的設(shè)計者——國家，還是定點醫(yī)療機構(gòu)本身，都在摸著石頭過河。醫(yī)保業(yè)務(wù)實現(xiàn)信息化管理，也是醫(yī)院整個HIS系統(tǒng)中不可或缺的一部分。文中提到的《醫(yī)保住院考核報表》，是醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)管理運作中的一個實例。作為一名醫(yī)院的醫(yī)保業(yè)務(wù)工作者，希望此文能起到一個拋磚引玉的作用，大家都來開動腦筋，用好醫(yī)保政策，管好醫(yī)保業(yè)務(wù)，為醫(yī)?；鸷侠碛行褂煤蛧裔t(yī)療保障制度建設(shè)盡心盡力。

Using Info-tech. Tools to Control the Average Cost for Each Time

Yuan Jiang(Changzhou Third Municipa People`s Hospital, Changzhou, 213001)

In the case of the medical insurance agencies determine the average cost of per hospital stay to a fixed amount, If we want to curb the irrational increase of hospitalization costs, we should allow the Hospital medical insurance management sector play the role of information technology management and compose the average cost per hospital stay and amount of such gains and losses to make them reasonable, process those information into data for analysis . And then those data will be provided to Software developers, in order to be out put as the assessment report of medical insurance of patients who stay in hospital, by those report we can master how the clinical departments and physicians control costs of patients and Solution the outstanding issues timely.

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F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)04-50-4

10.369/j.issn.1674-3830.2011.04.17

2010-12-16

蔣淵，常州市第三人民醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ魅藛T。業(yè)務(wù)領(lǐng)域：通過信息化管理的途徑協(xié)助醫(yī)保業(yè)務(wù)管理工作。