文/陳維良

基本醫(yī)保委托管理“洛陽模式”剖析

文/陳維良

洛陽市社會(huì)保障部門依據(jù)國家醫(yī)改文件精神，大膽創(chuàng)新，對社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)管理經(jīng)辦進(jìn)行了探索，形成的“洛陽模式”引起社會(huì)的高度關(guān)注。

一、“洛陽模式”的核心內(nèi)容

（一）在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，政府購買服務(wù)，引入商業(yè)保險(xiǎn)參與經(jīng)辦，探索建立以“政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作，管辦分離，合署辦公，醫(yī)院直補(bǔ)”的洛陽模式。

（二）通過資源共享，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)專業(yè)精算、網(wǎng)絡(luò)覆蓋面大、用人機(jī)制靈活的特點(diǎn)，降低政府管理成本，由“養(yǎng)人辦事變?yōu)檗k事不養(yǎng)人”。

（三）將勞動(dòng)、民政、衛(wèi)生管理的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、新農(nóng)合統(tǒng)一委托同一家商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦核算，搭建了為民服務(wù)綜合平臺。

（四）商業(yè)保險(xiǎn)參與建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)無縫對接，構(gòu)建全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)。

（五）建立科學(xué)評價(jià)和考核體系，完善商業(yè)保險(xiǎn)準(zhǔn)入退出機(jī)制，定期評估合作事項(xiàng)，嚴(yán)防道德風(fēng)險(xiǎn)、人情操作和商業(yè)保險(xiǎn)惡性競爭，規(guī)避基金風(fēng)險(xiǎn)。

二、委托管理的基本情況

為確保委托管理工作穩(wěn)妥運(yùn)行和切實(shí)加強(qiáng)基金安全，洛陽市先后制定了《洛陽市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)委托管理制度》、《洛陽市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付初審管理制度》和《洛陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審核支付程序的通知》等制度規(guī)定，不斷探索完善和規(guī)范委托經(jīng)辦流程和基金管理辦法，堅(jiān)持“三不變”和“三統(tǒng)一”的管理原則，即社會(huì)保險(xiǎn)管理職能不變，基金籌集、財(cái)政專戶管理制度不變，社會(huì)保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)的信息數(shù)據(jù)、門診大病審批、異地就醫(yī)審批等管理權(quán)限不變；統(tǒng)一委托管理制度、經(jīng)辦項(xiàng)目、業(yè)務(wù)流程。

（一）委托管理主要內(nèi)容

1.基金籌集、管理。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民醫(yī)保基金籌集和管理，設(shè)立財(cái)政專戶、收入戶、支出戶，收支兩條線，單獨(dú)建賬管理。

2.個(gè)人就醫(yī)結(jié)算。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院窗口依托社保（醫(yī)保）信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，直接結(jié)算應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。對異地就醫(yī)、市內(nèi)外急診等醫(yī)療費(fèi)，由商業(yè)保險(xiǎn)受理資料和初審，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核并報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

3.與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。參保居民住院原始病歷和費(fèi)用清單由商業(yè)保險(xiǎn)公司逐份審核，并將初審結(jié)果及定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)情況報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算撥付。對疑難病癥、有爭議性處理結(jié)論，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家終審。對定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行當(dāng)月審核，次月?lián)芨丁?/p>

4.信息管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“金保工程”的要求開發(fā)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員信息由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。醫(yī)保信息系統(tǒng)對委托的商業(yè)保險(xiǎn)公司開設(shè)“居民個(gè)人繳費(fèi)信息”查詢窗口，供其審核病歷時(shí)核對人員類別、繳費(fèi)情況、參加險(xiǎn)種、住院情況、審核項(xiàng)目及藥品目錄等。

5.對定點(diǎn)醫(yī)院的管理。人力資源社會(huì)保障部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)院的日常監(jiān)督、年度考核和違規(guī)處理。商業(yè)保險(xiǎn)公司也設(shè)有醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查部，負(fù)責(zé)檢查進(jìn)入大額補(bǔ)充保險(xiǎn)階段的醫(yī)療行為和意外傷害中免賠項(xiàng)目的認(rèn)定，協(xié)助人力資源社會(huì)保障部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作。

6.對商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦實(shí)行指標(biāo)考核。除按《委托管理協(xié)議》查處違約責(zé)任外，又為基金增加了三道“防火墻”：（1）指標(biāo)考核。商業(yè)保險(xiǎn)初審業(yè)務(wù)月差錯(cuò)率不得超過1‰，差錯(cuò)率每超出1個(gè)千分點(diǎn)，扣除委托管理費(fèi)的1%。（2）工作量考核。要求初審病歷資料必須在15日內(nèi)完成，每推遲5天（不含大面積突發(fā)性的傳染性疾?。?，扣除委托管理費(fèi)的0.5%。（3）服務(wù)考核。要求對縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、參保群眾做到首問必答、首接必辦，對態(tài)度蠻橫、工作推諉、刁難醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人的，每發(fā)現(xiàn)一起，扣除委托管理費(fèi)的0.1%；在社會(huì)上造成不良影響，受到上級通報(bào)批評的，扣除委托管理費(fèi)的0.5%。

7．委托管理費(fèi)支付。洛陽市財(cái)政按照年度居民醫(yī)保基金籌資總額的1%向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付委托管理費(fèi)用，由財(cái)政列入預(yù)算。根據(jù)協(xié)議規(guī)定，管理費(fèi)先按費(fèi)用總額90%撥付，年終經(jīng)審計(jì)部門審核無違約時(shí)，支付剩余的10%。

（二）委托管理的運(yùn)行情況

公司專門成立了健康保險(xiǎn)部，內(nèi)設(shè)新農(nóng)合、居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、調(diào)查、拓展、綜合和財(cái)務(wù)等7個(gè)部門，醫(yī)療專業(yè)人員153人，分別在市、縣兩級設(shè)立了相關(guān)機(jī)構(gòu)，實(shí)行垂直管理，并開發(fā)了業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)。公司還建立了服務(wù)大廳，借助商業(yè)保險(xiǎn)的服務(wù)平臺，參加居民醫(yī)保的低保人員可以同步結(jié)算基本醫(yī)療費(fèi)用和困難群體醫(yī)療救助費(fèi)用，可以報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以上的大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的住院醫(yī)療費(fèi)用。

實(shí)行居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)審核業(yè)務(wù)委托以來，2009年1月至2010年6月，共審核住院42503人次，審核醫(yī)療總費(fèi)用15447.06萬元，統(tǒng)籌基金支付7716.08萬元，人均住院費(fèi)3634元，人均統(tǒng)籌基金支出1815元；審核出自費(fèi)和違規(guī)檢查、違規(guī)用藥等1216萬元，其中違規(guī)檢查、違規(guī)用藥等392萬元。

（三）委托管理取得的成效

通過兩年多的運(yùn)作，委托管理取得了明顯效果，市委、市政府和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司都比較滿意。

1.降低了政府管理成本。2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保96.67萬人，按參保每萬人1個(gè)經(jīng)辦人員計(jì)算，全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需人員編制近100人，工資和各項(xiàng)費(fèi)用約需600萬元，而委托商業(yè)保險(xiǎn)公司管理費(fèi)用為160萬元，一年減少財(cái)政支出440多萬元。

2.減輕了社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量。實(shí)行委托管理后，分擔(dān)了社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作壓力，在一定程度上緩解了經(jīng)辦力量不足的問題。

3.群眾就醫(yī)報(bào)銷方便。利用商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋市、縣兩級的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)綜合服務(wù)平臺，使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額補(bǔ)充保險(xiǎn)和困難群眾醫(yī)療救助的待遇支付能夠在一個(gè)窗口完成。

4.社保機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度進(jìn)一步加大。實(shí)行委托管理，借助商業(yè)保險(xiǎn)精算監(jiān)管等手段，減少病歷初審時(shí)人情關(guān)系影響，也減少了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審的差錯(cuò)。

5.促進(jìn)了商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展。在參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)擴(kuò)大了社會(huì)影響，為開發(fā)推介人壽新產(chǎn)品、擴(kuò)大商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)搭建了平臺，對商保公司外部環(huán)境的優(yōu)化和客戶資源的積累起到了積極作用。

三、委托管理存在的問題

按照洛陽市委、市政府委托管理既要積極推進(jìn)，又要穩(wěn)妥運(yùn)行的要求，目前只委托了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇初審業(yè)務(wù)和異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的初審業(yè)務(wù)，還有許多政策問題不是十分明確，如委托管理的資質(zhì)條件、范圍內(nèi)容、雙方的權(quán)利和義務(wù)、行政管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)、對基金管理和信息安全的具體要求、管理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等等，需要國家出臺相應(yīng)的政策規(guī)定，加強(qiáng)對委托管理的指導(dǎo)，進(jìn)一步完善和規(guī)范委托管理服務(wù)辦法。

（作者單位：洛陽市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局）