文/程仁雙

天南地北“醫(yī)卡”通
——黑龍江省參保職工三亞刷卡就醫(yī)紀(jì)實

文/程仁雙

異地刷卡 夢想成真

海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院，大門口赫然醒目地懸掛著哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海南分院的牌子。門診大樓前，分別張貼著醫(yī)院和哈醫(yī)大一院十幾位專家的大幅照片及專業(yè)特長介紹，而在門診樓內(nèi)，“哈爾濱城鎮(zhèn)職工就醫(yī)結(jié)算專用窗口”映入眼簾。來此地避寒休養(yǎng)的哈爾濱市職工醫(yī)保參保人員，持哈市醫(yī)?？纯删歪t(yī)看病，住院結(jié)算。參保患者一致反映，哈爾濱和三亞，天南地北，相距萬里之遙，做夢都不敢想能持哈市醫(yī)?？ㄔ谌齺嗎t(yī)院刷卡就醫(yī)，如今竟然夢想成真，令人激動不已。剛剛辦理完出院手續(xù)的哈市一位女士，住院費用6000多元，自己僅交了1000多元，其余則由農(nóng)墾三亞醫(yī)院和哈市醫(yī)保中心結(jié)算。她興奮地說，雖說漫長的冬季客居海南，但來此看病就醫(yī)就像在哈市一樣方便。否則，自己不僅要墊付大量現(xiàn)金，回去報銷也需要時間和精力。醫(yī)保部門千方百計解決異地就醫(yī)結(jié)算的難題，真是在替參保人辦實事。

據(jù)統(tǒng)計，哈爾濱市自2010年6月1日啟動異地刷卡就醫(yī)、即時結(jié)算以來，已有2000余人次的哈市參?；颊咴谵r(nóng)墾三亞醫(yī)院刷卡就醫(yī)，門診費用總額近30萬元，住院330

余人，費用總額達(dá)220萬元，其中絕大部分都由哈市醫(yī)保中心支付，個人不需要為統(tǒng)籌基金墊錢。據(jù)悉，黑龍江省省直參保人員，也將于今年5月1日起，參照哈市的做法，首先和農(nóng)墾三亞醫(yī)院進(jìn)行直接聯(lián)網(wǎng)、直接結(jié)算，刷卡就醫(yī)，相關(guān)準(zhǔn)備工作基本就緒。與此同時，和三亞市人民醫(yī)院、中醫(yī)院的合作正在進(jìn)行之中。屆時，將有更多的客居海南的黑龍江參保人員可以在三亞刷卡就醫(yī)。

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 流程清晰

黑龍江省對異地安置人員，以及探親、出差期間在外地就醫(yī)者，目前大多采取個人先行墊付醫(yī)療費用、出院后由患者或單位工作人員攜帶相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門核查報銷。對來海南居住的參保人員，則與農(nóng)墾三亞醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，即通過網(wǎng)通公司的SDH網(wǎng)絡(luò)（同步光網(wǎng)絡(luò)）進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，實施異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。省直系統(tǒng)則采用互聯(lián)網(wǎng)上虛擬專用網(wǎng)，即VPN和農(nóng)墾三亞醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，這種方式將更加方便，安全，成本也相對較低。

為提高工作效率，簡化辦事程序，方便異地定點醫(yī)院申報業(yè)務(wù)，試行網(wǎng)上申報報表。每月初前5個工作日（節(jié)假日順延）聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院要認(rèn)真核對上月發(fā)生的基本醫(yī)療保險結(jié)算數(shù)據(jù)，及時進(jìn)行網(wǎng)上申報確認(rèn)工作。對方省、市醫(yī)保經(jīng)辦部門經(jīng)審核后按申報確認(rèn)數(shù)據(jù)的90%及時撥付，余下的10%在年終考核評分后一次撥付給醫(yī)院。

由于距離遙遠(yuǎn)，農(nóng)墾三亞醫(yī)院通過電話查詢回款情況。哈市醫(yī)保中心的日常檢查，則采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控方式，用快遞將網(wǎng)上審核情況報告單傳遞給三亞院方，醫(yī)院也以同樣的方式將反饋傳遞給哈市醫(yī)保中心。

哈市及省直經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各自負(fù)責(zé)醫(yī)療保險計算機(jī)管理系統(tǒng)的軟件開發(fā)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和人員培訓(xùn)等技術(shù)支持；農(nóng)墾三亞醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)需要配置終端設(shè)備并聯(lián)網(wǎng)，最終實現(xiàn)實時結(jié)算，從而提高工作效率及管理水平。

政策對接 精確管理

異地就醫(yī)結(jié)算，需要遵循明確嚴(yán)格的政策和原則。黑龍江省和三亞市，地處南北，經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)保政策存在諸多差異。為化解這些矛盾，搞好政策對接，雙方經(jīng)過認(rèn)真研究，反復(fù)溝通協(xié)調(diào)，最終取得一致。主要政策規(guī)定是：海南農(nóng)墾三亞醫(yī)院對哈市就醫(yī)人員，要嚴(yán)格執(zhí)行黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險藥品目錄的規(guī)定，目錄內(nèi)藥品備藥率不低于85%，使用率不低于80%；總住院醫(yī)療費用中，藥品費用不超過55%，年人均臨床醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用占總藥品費用85%以上；年次均住院費用中自費比例平均不超過15%。同時，為做到有章可循，有法可依，哈爾濱市、省直系統(tǒng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別和醫(yī)院簽訂了協(xié)議書，就“就診、診療項目管理、藥品管理、監(jiān)督檢查、費用給付、大型設(shè)備檢查陽性控制率”等方面，制定了實施細(xì)則，從而保證異地刷卡就醫(yī)有序進(jìn)行。

不難看出，上述做法具有兩個鮮明特點：一個是政策量化，便于遵循和執(zhí)行，體現(xiàn)精確管理；一個是簽訂協(xié)議，明確各個環(huán)節(jié)的實施細(xì)則，體現(xiàn)規(guī)范管理。

兩地四方 合力搭橋

黑龍江省及哈爾濱市之所以在海南確定刷卡就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有著特殊的背景。隨著人口老齡化的快速到來和生活質(zhì)量的提高，每年秋冬時節(jié)，寒冷的黑龍江省，數(shù)以幾十萬計的人群涌入溫暖的海南過冬，直到來年春暖花開才返回家鄉(xiāng)，時間長達(dá)半年之久。這些“候鳥”人群中多是老弱病殘者，他們的異地就醫(yī)成為一個最直接、最現(xiàn)實的問題擺在海南、黑龍江兩省醫(yī)保部門面前。兩地醫(yī)保行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照中央新醫(yī)改文件提出的關(guān)于做好醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的要求，互動溝通，深入論證，簽訂黑龍江省、海南省異地就醫(yī)的框架協(xié)議，為“候鳥”人群異地就醫(yī)搭建橋梁。哈醫(yī)大附屬一院為滿足“候鳥”人群的需求，發(fā)揮雄厚的人才、專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，延伸醫(yī)療服務(wù)；作為海南省南部地區(qū)唯一的三級甲等醫(yī)院，海南農(nóng)懇三亞醫(yī)院正面臨大投入、大發(fā)展時期，因此兩家一拍即合。哈醫(yī)大一院把農(nóng)墾三亞醫(yī)院作為海南分院，每季度按需派遣一批專家到三亞出診服務(wù)。這不僅使兩院形成緊密型合作關(guān)系，也為共同提高醫(yī)療水平，擴(kuò)展醫(yī)療市場起到了重要作用，吸引更多“候鳥”來此就醫(yī)。哈爾濱市醫(yī)保中心順勢而為，鑒于本市“候鳥”人群在三亞地區(qū)比較集中，農(nóng)懇三亞醫(yī)院又具備足夠的條件，便通過互派相關(guān)人員研究政策、開發(fā)軟件、聯(lián)系確定網(wǎng)絡(luò)，終于使該院成為哈爾濱市乃至黑龍江省異地刷卡就醫(yī)的首家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使異地就醫(yī)工作有了新的突破。兩地的成功合作，不僅為黑龍江“候鳥”人群提供了方便的醫(yī)療服務(wù)，也提升了農(nóng)懇三亞醫(yī)院的信譽度，增加了效益，可謂“雙贏”。

目前，海南農(nóng)懇三亞醫(yī)院針對就診人員增多等諸多壓力，正在積極采取措施，增設(shè)結(jié)算窗口，疏通就診通道，縮短候診、結(jié)算時間，以滿足異地就醫(yī)人員的需求，提供方便，快捷、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

（作者單位：黑龍江省社會醫(yī)療保險協(xié)會）