杜志文 王國良

(山東省濰坊市第二人民醫(yī)院 山東濰坊 261041)

胸腰椎骨折是骨科臨床比較常見的疾病,經(jīng)椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)治療嚴重胸腰椎壓縮骨折、胸腰椎爆裂骨折近年來在我國已廣泛開展。筆者對24例胸腰椎骨折患者在經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘系統(tǒng)撐開復(fù)位的同時,經(jīng)傷椎椎弓根進行人工骨顆?；旌献泽w髂骨骨泥椎體內(nèi)植骨,中遠期臨床觀察療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月至2009年10月經(jīng)傷椎椎弓根行椎體內(nèi)人工骨混合自體松質(zhì)骨植骨結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折并獲得隨訪的24例患者。男17例,女7例,年齡21～53歲,平均37歲。受傷至手術(shù)時間為12～96h,平均43h,均為新鮮骨折。損傷節(jié)段：T12者為5例,L1者為13例,L2者為5例,L3者1例。按Denis分類,壓縮性骨折4例,椎體前緣高度丟失1／2以上;爆裂性骨折20例。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均采用氣管內(nèi)插管全麻,選擇傷椎及上下相鄰椎體透視定位后置入椎弓根釘。根據(jù)Weinstein定位法,在腰椎為上關(guān)節(jié)突外緣垂直線與橫突中軸水平的交點,胸椎為小關(guān)節(jié)突的下緣與小關(guān)節(jié)中線交點的外側(cè)3mm,稍咬平該骨嵴后,用三棱錐開口,以帶刻度開孔錐憑手感作旋轉(zhuǎn)動作,平穩(wěn)緩慢順椎弓根進入椎體,進錐角度及深度參考術(shù)前CT測量值,分別在5～15°和4～4.5cm,拔出開孔錐。椎弓根導(dǎo)針定位,C形臂X線機確認位置滿意后,于傷椎上、下椎置入4枚椎弓根螺釘。傷椎用椎弓根釘擴孔后取出,通過此孔道用自制撬撥器對上終板進行撬撥復(fù)位,骨蠟封孔備用。測量并剪取合適長度撐開棒并預(yù)彎5～7°,放置撐開棒,擰入壓帽螺絲,先勿擰緊,旋轉(zhuǎn)撐開棒增加椎體前緣撐開力度,擰緊下端壓帽,用撐開器適度撐開,C形臂X線機透視復(fù)位滿意后,單純壓縮性骨折,從髂后上棘處用6mm環(huán)鋸鉆孔刮取松質(zhì)髂骨約3～4mL,與剪成直徑2～3mm大小的人工骨顆?；旌?分別卸去一側(cè)固定棒暴露傷椎椎弓根預(yù)留孔,用自制推入器將骨顆粒混合物經(jīng)傷椎左右椎弓根推入椎體前、中部。對爆裂骨折CT顯示骨塊進入椎管,T12椎管壓迫率≥30%,L1、2＞40%或合并椎板骨折或有神經(jīng)損害癥狀者行全椎板減壓,探查突向椎管內(nèi)骨片是否復(fù)位,將尚未復(fù)位的骨塊用自制弧形撬撥器推壓復(fù)位。將脊髓、神經(jīng)根徹底減壓,并保護好關(guān)節(jié)突。選取棘突松質(zhì)骨咬成細顆粒與人工骨混合植入傷椎,剩余減壓骨與人工骨混合另行橫突間植骨,增加穩(wěn)定性。1例術(shù)中探查有硬膜囊破裂及神經(jīng)纖維斷裂,行減壓聯(lián)合硬膜囊修補術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪的臨床表現(xiàn)、X線及CT變化來評價傷椎高度、Cobb,s角、椎管矢狀徑占位率、內(nèi)固定失效及椎體空洞等指標(biāo)。傷椎前(后)緣高度比值分別按傷椎前(后)緣高度與傷椎上、下椎體前(后)緣高度之和的平均值之比乘以100%計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫進行處理,計量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(±s),治療前后采用配對的t檢驗,P＜0.05為差異有顯著性。

表1 椎體前后緣高度,Cobb,s角及椎管矢狀徑占位率比較[(n=24),(±s)]

表1 椎體前后緣高度,Cobb,s角及椎管矢狀徑占位率比較[(n=24),(±s)]

注：為與手術(shù)前比較,t=2.283-3.124,*P＜0.05;為與術(shù)后1周比較,t=1.478-1.796,#P＞0.05

椎體前緣高度(%) 24.1±5.6 (94.9±3.6)* (94.1±4.3)#椎體后緣高度(%) 65.3±4.5 (97.8±3.5)* (96.2±3.8)#Cobb，s角(。) 35.1±5.3 (5.3±1.3)* (5.8±2.1)#椎管矢狀徑占位率(%) 28.9±6.2 (4.9±2.5)* (5.4±1.7)#

2 結(jié)果

本組24例術(shù)后均行X線片和CT復(fù)查,X線片示恢復(fù)傷椎高度、形態(tài)及矯正后凸畸形滿意。CT示傷椎周邊骨皮質(zhì)較完整,無填充骨的泄漏。所有病人全部獲得隨訪,時間12～42個月,無取骨區(qū)疼痛、不適現(xiàn)象,未見有下肢痛等伴有神經(jīng)損傷癥狀的病例,無Cobb,s角加大,無內(nèi)固定物松動、斷裂和脫落。末次隨訪傷椎均達骨性愈合。其中9例病人已經(jīng)取出內(nèi)固定物。其中影像學(xué)椎體前后緣高度,Cobb,s角及椎管矢狀徑占位率術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪比較見表1。

3 討論

胸腰椎骨折后凸畸形嚴重者常有腰背部酸痛,甚至有遲發(fā)性神經(jīng)受壓的表現(xiàn)[1]。手術(shù)治療的目的是完全有效的椎管減壓、恢復(fù)正常脊椎序列并重建脊柱的穩(wěn)定性[2]。通過傷椎椎弓根植骨可以填充椎體中空隙,促進骨爬行替代,增強椎體前中柱支撐力,重建脊柱的穩(wěn)定性[3]。采用經(jīng)椎弓根植骨方法治療胸腰椎骨折已被廣泛采用,其中自體髂骨是最好的植骨材料,但大量取骨會導(dǎo)致供骨區(qū)疼痛、外形異常,為此我們采用自體松質(zhì)骨混合人工骨植骨方法治療嚴重新鮮胸腰椎壓縮、爆裂性骨折,發(fā)現(xiàn)接受此治療的24例患者均取得良好療效。術(shù)后椎體前后緣高度、Cobb,s角恢復(fù)正常,椎管矢狀徑占位率減輕,長期隨訪未見惡化。且無取骨區(qū)疼痛,未見有下肢痛等神經(jīng)損傷癥狀,無內(nèi)固定物松動、斷裂和脫落。

為完善此技術(shù)的臨床應(yīng)用,我們發(fā)現(xiàn)有如下幾點手術(shù)事項應(yīng)注意：(1)基于椎弓根不論在外形、方向、還是內(nèi)部結(jié)構(gòu)均有很大變異性[4]。因此,術(shù)前需仔細查閱資料,測量椎弓根的角度、寬度及椎體矢狀徑,做到椎弓根螺釘置入的準(zhǔn)確性及個體化。(2)術(shù)中應(yīng)適當(dāng)擴大進釘孔,手動開孔錐應(yīng)沿椎弓根疏松方向自然旋轉(zhuǎn)進錐。置釘前務(wù)必用椎弓根探子確定四壁及底部是否為硬性骨組織。(3)對于胸腰段脊柱骨折的后凸畸形,建議應(yīng)先行預(yù)彎撐開棒5～7°,擰入壓帽螺絲未擰緊之前先行旋轉(zhuǎn)撐開棒,達到部分撐開椎體前緣的目的,通過撐開器撐開復(fù)位后壁,完成骨折椎體復(fù)位。單純通過縱向撐開復(fù)位,為追求椎體前部的復(fù)位,會導(dǎo)致椎間隙的過度增寬,加重纖維環(huán)和后縱韌帶的損傷[5]。(4)對有神經(jīng)損傷癥狀及棘上、棘間韌帶斷裂、椎板、關(guān)節(jié)突骨折等后柱不穩(wěn)定者,行全椎板減壓后除椎體內(nèi)植骨外,橫突間同時植骨可減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞,降低內(nèi)固定物斷裂風(fēng)險。(5)對于傷椎畸形的復(fù)位,應(yīng)先充分撐開松弛的椎間盤,再通過附著于傷椎周緣的纖維環(huán)可使傷椎高度恢復(fù),并矯正后凸畸形。但對于擠入椎體中部的髓核、破碎的終板和骨小梁因沒有纖維環(huán)附著,往往不能同時充分復(fù)位且椎間盤會突入傷椎中,影響椎體愈合,導(dǎo)致后凸畸形的潛在趨勢。椎體撐開復(fù)位后,透視發(fā)現(xiàn)椎體上終板塌陷,在植骨前通過傷椎椎弓根用撬撥器撬撥復(fù)位,通過有效植骨可以避免術(shù)后后凸畸形的加重。

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