潘紹宏 劉海輝

（1 遼寧省遼中縣人民醫(yī)院，遼寧 遼中 110200；2 沈陽軍區(qū)空軍司令部 門診部，遼寧 沈陽 110015）

高血壓所導(dǎo)致的丘腦出血是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)重癥，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，預(yù)后也差別較大。其是腦出血的常見類型，占20%～25%[1]，出血動脈主要為大腦后動脈的丘腦膝狀動脈和丘腦深穿動脈，75%的原因?yàn)閯用}硬化。由于丘腦的結(jié)構(gòu)與比鄰關(guān)系比較復(fù)雜，出血極易破入腦室，臨床表現(xiàn)多樣，預(yù)后復(fù)雜多變，據(jù)報道病死率20%～50%[2,3]，本研究的病死率為24.13%（21例/87例），與報道相符。我們對我院2006年1月至2010年1月間，收治的87例自發(fā)性丘腦出血進(jìn)行回顧，對影響預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行了分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組87例，其中男 54例，女 33例，年齡＜30歲者1例，30～70歲59例，＞70歲者18 例；腦梗死病史 6例；腦出血病史 5例；冠心病史12 例；糖尿病史0例。

1.2 臨床癥狀、體征

頭痛 23例；惡心、嘔吐 27例；應(yīng)激性潰瘍34 例；中樞性高熱26 例；高血糖34例；意識狀態(tài)：神智清楚 16例；嗜睡 18例；昏睡14例；淺昏迷26 例；中昏迷 9例；深昏迷 4例；眼征32 例；病理征26例；感覺障礙12 例；腦膜刺激征31 例；

1.3 影像學(xué)改變

破入腦室34例；中線移位14例；合并腦梗死 4例；出血量：＜5mL 7例；5～10mL 38例；10～20mL 23例；20～30mL 17例；＞30mL 2例 ；分型：丘腦局限型25例，伴腦室穿破型10例，血腫累及內(nèi)囊型24例，血腫累及內(nèi)囊伴腦室穿破（3，4腦室）16例，血腫累及丘腦下部或中腦7例，血腫除丘腦外累及丘腦下部或中腦伴腦室穿破5例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)

血糖增高：應(yīng)激性血糖增高 34例；原有糖尿病 0例；血脂異常：12例；離子異常：低鈉 3例；高鈉 6例；低鉀 8例；高鉀 1例；腎功能異常：肌酐增高 2例；尿素氮增高8 例；

1.4 治療

全部病例均采用內(nèi)科保守治療，有手術(shù)指征者均為放棄手術(shù)治療后收入內(nèi)科。給予20%甘露醇、甘油果糖、速尿降顱壓，無禁忌證者早期給予地塞米松，無論又無應(yīng)激性潰瘍均給予奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，抗生素預(yù)防感染，冰帽降溫腦保護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，其它的包括營養(yǎng)神經(jīng)、止血、對癥治療。

1.5 預(yù)后

治愈 28例；好轉(zhuǎn) 37例；死亡 21例；植物狀態(tài)1 例。死亡病例中14例伴發(fā)血糖增高，12例為昏迷起病，10例伴發(fā)應(yīng)激性潰瘍，9例伴發(fā)中樞性高熱，出血量＞20mL的為10例，血腫累及中腦者均死亡，

2 討 論

2.1 病因

高血壓是丘腦出血的主要危險因素，年齡也是重要因素。本組病例提示50～70 歲是高發(fā)年齡區(qū)，這與相關(guān)的大樣本分析結(jié)果相似。

2.2 丘腦出血的分型

見表1。

2.3 相關(guān)臨床表現(xiàn)的解釋分析

由于丘腦所處的部位和其具有的功能，故臨床癥狀表現(xiàn)為多樣性、復(fù)雜性。①眼部癥狀是丘腦綜合征的特征之一，幾乎全部丘腦出血的患者都有眼球運(yùn)動的異常?；颊哐矍蜻\(yùn)動障礙是可逆的，一部分患者可康復(fù)。②丘腦出血的患者易出現(xiàn)嗜睡、昏睡、意識障礙，出血量較少者主要因?yàn)榍鹉X下部的后部、乳頭體的前端組成上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)受損，出血量大者除上述因素外，還有腦干受損中線移位的因素。丘腦出血常易破入腦室系統(tǒng)引起意識障礙，與血腫本身的占位效應(yīng)及破入腦室后所致梗阻性腦積水引起腦干移位或腦疝形成有關(guān)，常引起不同程度的意識障礙。③由于丘腦位于大腦半球和中腦之間，與內(nèi)囊關(guān)系密切[4]，當(dāng)丘腦出血時擠壓內(nèi)囊，出現(xiàn)肢體偏癱，偏癱程度與出血量形成的血腫有關(guān)。④丘腦出血語言障礙多為運(yùn)動性失語，語言遲緩，可能出血破壞了與大腦的聯(lián)系纖維。⑤丘腦下部是植物神經(jīng)的高級中樞，破壞可引起高熱、上消化道出血、心血管系統(tǒng)，體溫調(diào)節(jié)障礙和水、電解質(zhì)紊亂的改變。高熱是由于下丘腦視前區(qū)兩側(cè)急性病變所致，為中樞性高熱，應(yīng)用藥物退熱效果不明顯，以物理療法療效較好。上消化道出血有兩種可能： 一種認(rèn)為由于交感血管收縮纖維的麻痹，可發(fā)生血管擴(kuò)張，導(dǎo)致黏膜出血。另一種認(rèn)為是迷走神經(jīng)活動過度的結(jié)果，使胃腸肌肉發(fā)生收縮，引起局部缺血與潰瘍形成。下丘腦受急性損傷或刺激時，血糖可以增高，主要是由于丘腦下部垂體系統(tǒng)受損，體內(nèi)抗胰島素活性的應(yīng)激性激素水平增高，胰島素水平下降。另外，一部分老年人胰島細(xì)胞功能差，平素血糖水平可正常，當(dāng)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時，胰島素功能下降加強(qiáng)，血糖增高，隨病情好轉(zhuǎn)，血糖可恢復(fù)。⑥由于丘腦和側(cè)腦室、第三腦室相鄰，一旦丘腦出血破人第三腦室和側(cè)腦室腦膜刺激癥狀，如頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征陽性，持續(xù)頭痛、頻繁惡心嘔吐等。

表1 根據(jù)血腫的范圍及預(yù)后分型

3 預(yù)后及相關(guān)指標(biāo)

丘腦出血的死亡主要在急性期。丘腦出血病死率較高，尤其是發(fā)病24h內(nèi)。血腫以丘腦局限型、丘腦局限型伴腦室穿破、血腫除累及丘腦外尚累及內(nèi)囊，出血量＜10mL，預(yù)后—般較好，以保守治療為佳。血腫累及內(nèi)囊伴腦室穿破（3，4腦室）、丘腦下部或中腦者病死率較高，嚴(yán)重丘腦出血病例（出血量＞20mL），手術(shù)病死率明顯低于保守治療，但術(shù)后功能預(yù)后較差，生活自理者少見[5]。故丘腦出血的手術(shù)治療目的在于挽救重癥患者的生命。丘腦出血發(fā)病早期出現(xiàn)意識障礙，血糖水平增高，病程中出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，中樞性高熱者病死率比未出現(xiàn)上述情況組高，高血糖有加重腦損害的作用，故急性期治療中應(yīng)盡量避免用高滲糖，對血糖增高者應(yīng)給予適當(dāng)處理。

[1]黃如訓(xùn),蘇鎮(zhèn)培.腦卒中[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：128.

[2]Kumral E,Kocaer T,Ertbey NO,et al.Thalamichemorrhage.Aprospective study of 100 patients[J].Stroke,1995,26(6)：964-970.

[3]陳明生,曾秀麗,陳銀娟,等.丘腦出血預(yù)后相關(guān)因素分析[J].臨床薈萃,2011,26(4)：319-320.

[4]吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：170-174.

[5]李靜,李澄,王葦.纖維束示蹤成像定量評價皮質(zhì)脊髓束損傷與腦出血后6個月運(yùn)動功能結(jié)果的相關(guān)性[J].磁共振成像,2010,1(1)： 15-18.