王麗娟

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

1 病例介紹

患者女性，67歲，以“左側(cè)上肢不適麻木、發(fā)涼無力、有沉重感、疼痛”就診，查體：左側(cè)脈搏較右側(cè)明顯減弱，測試血壓右側(cè)180/60mmHg，左側(cè)106/60mmHg，左鎖骨上可聞及血管雜音，讓患者適當(dāng)活動后出現(xiàn)頭暈癥狀，故要求行“椎動脈及鎖骨下動脈彩超”檢查。

彩超檢查所見：左椎動脈內(nèi)徑0.24cm，PSV：61cm/s，血流方向為出顱血流，與左椎靜脈血流方向一致（圖1），脈沖多普勒示未見舒張期血流頻譜（圖2）。右椎動脈內(nèi)徑0.27cm，PSV：80cm/s，血流方向為入顱血流，血流通暢，充盈良好。左鎖骨下動脈內(nèi)中膜厚薄不均，最厚處0.17cm，起始段可見雜色血流，可探及高速血流信號，PSV：351cm/s（圖3），遠(yuǎn)端血流頻譜反向波消失，左側(cè)肱動脈出現(xiàn)狹窄后改變，即“小慢波”（圖4）。右側(cè)鎖骨下動脈血流通暢，充盈好，未探及高速血流信號。提示：①左鎖骨下動脈粥樣硬化；②左鎖骨下動脈起始段狹窄，狹窄程度＞80%；③左側(cè)椎動脈血流方向異常，考慮為完全性左鎖骨下動脈竊血。

2 討 論

鎖骨下動脈竊血綜合征是由于發(fā)出椎動脈前的鎖骨下動脈近端或頭臂干阻塞后，其遠(yuǎn)端血管內(nèi)壓力下降明顯，當(dāng)?shù)陀隗w循環(huán)壓力的10%時，產(chǎn)生虹吸作用，此時健側(cè)椎動脈的血液通過基底動脈進(jìn)入患側(cè)椎動脈，再依次進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動脈病變遠(yuǎn)端和上肢動脈，導(dǎo)致諸如椎-基底動脈供血不足和患側(cè)上肢缺血等臨床綜合征的發(fā)生。臨床實踐中較為少見，一般無明顯的臨床癥狀和體征。

病因為動脈畸形、鎖骨下動脈發(fā)育不全等先天性改變以及動脈粥樣硬化、多發(fā)性大動脈炎、動脈受壓等因素。由于左鎖骨下動脈起始部的角度較銳，血液流經(jīng)此處易出現(xiàn)湍流現(xiàn)象，導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊的形成，所以大多數(shù)發(fā)生于左側(cè)。此外，左由主動脈弓直接發(fā)出的鎖骨下動脈，較右側(cè)長并且管內(nèi)徑較細(xì)，所以左側(cè)發(fā)病率大于右側(cè)。本病例為較常見的動脈粥樣硬化所引起。

臨床表現(xiàn)：患側(cè)上肢突然出現(xiàn)不適、無力、沉重感、疼痛、皮溫低和患側(cè)上肢血壓低等表現(xiàn)逐步加重，雙上肢比較，收縮壓差＞20mmHg（這也是所有該病患者的一個共同不變征象），患側(cè)橈動脈搏動減弱甚或不能觸及，活動后癥狀明顯加重并出現(xiàn)頭暈或眩暈、共濟(jì)失調(diào)、暈厥、物體移動感、不能聚焦以及單眼或雙眼視力喪失、復(fù)視等腦干、枕葉和小腦的供血不足癥狀[1,2]。臨床上常以橈動脈搏動減弱或消失就診。

頸動脈和椎動脈顱外段以及鎖骨下動脈最重要的檢查方法是超聲，據(jù)此可見相應(yīng)部位出現(xiàn)的病變，如椎動脈的血液逆流，頸動脈和鎖骨下動脈狹窄或閉塞等病理改變，為臨床治療提供可靠的依據(jù)。

2.1 二維超聲

二維超聲表現(xiàn)為無名動脈或鎖骨下動脈起始部有內(nèi)膜增厚和程度不等的強回聲、低回聲或混合性回聲硬化斑塊形成，部分后方伴聲影。但是血管閉塞時，低或強回聲充滿管腔內(nèi)。健側(cè)椎動脈的內(nèi)徑變寬，并且流速會加快。這一征象不能單獨作出該診斷，因為正常椎動脈內(nèi)徑和流速變異很大，有時正常人也會有此征象。

2.2 彩色多普勒

彩色多普勒示鎖骨下動脈內(nèi)血流信號呈五彩鑲嵌的花色血流，部分性竊血表現(xiàn)為收縮期椎動脈反向血流，舒張期正向血流，在每個心動周期中出現(xiàn)“紅、藍(lán)”交替現(xiàn)象；完全性竊血主要表現(xiàn)為患側(cè)椎動脈血流方向相反于同側(cè)頸總動脈，返流可出現(xiàn)于患側(cè)椎動脈收縮期和舒張期；鎖骨下動脈輕度狹窄者，椎動脈與同側(cè)頸總動脈的彩色血流顏色相同，可不出現(xiàn)血流反向。彩色多普勒有助于鎖骨下動脈起始部及無名動脈狹窄程度的準(zhǔn)確判斷，依賴脈沖多普勒頻譜分析和速度測量可進(jìn)行準(zhǔn)確的量化診斷。

2.3 脈沖多普勒

椎動脈出現(xiàn)反向頻譜是鎖骨下動脈竊血綜合征的典型表現(xiàn)，當(dāng)在右側(cè)椎動脈發(fā)現(xiàn)血流向相反時，要明確竊血的發(fā)生原因，即是由鎖骨下動脈還是無名動脈血流引起的，因為前者僅對椎動脈血流產(chǎn)生影響，而后者可對右側(cè)頸總動脈和椎動脈均產(chǎn)生很大影響。于鎖骨下動脈內(nèi)探及流速約為260～450cm/s的血流，閉塞時探不到血流信號及頻譜；患側(cè)上肢肱動脈及橈動脈血流比健側(cè)明顯降低，呈現(xiàn)低速低阻波形的頻譜形態(tài)。與彩色多普勒比較，脈沖多普勒更易辨清椎動脈反流的時相和方向，對鎖骨下動脈盜血程度的確定很有幫助；同時，根據(jù)鎖骨下動脈狹窄處的血流速度，可明確判斷鎖骨下動脈的狹窄程度。

圖1

圖2

圖3

圖4

綜上所述，得出如下結(jié)論：彩色及脈沖多普勒超聲具有簡便、迅速、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、無痛、圖像直觀、可重復(fù)性的優(yōu)點，可以進(jìn)行定性、定位、定量分析病變，對絕大多數(shù)鎖骨下動脈竊血綜合征可明確診斷，具有重要的價值，同時可以判斷動脈狹窄的程度，可以指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后的判斷。當(dāng)然，此項檢查在一定程度上依賴于檢測者的知識、技術(shù)經(jīng)驗，另外，超聲探頭通常不能比較滿意地檢查鎖骨下動脈近端，有它的局限性，所以必要時可以行MRI或有創(chuàng)的DSA檢查以明確病因。

[1]唐杰,董寶瑋.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999.

[2]朱太維.彩色多普勒超聲診斷鎖骨下動脈竊血[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,18(3)：203-204.