薛 倩，張瑞林，唐文松，胡純紅，張 晶

(成都市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，四川成都610017)

隨著環(huán)境變化、生活習(xí)慣改變等多種因素影響，變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率呈急劇上升的趨勢(shì)，影響患者的正常工作、生活或?qū)W習(xí)，并可誘發(fā)支氣管哮喘、鼻-鼻竇炎、中耳炎等疾病。目前該病的治療主要以藥物、手術(shù)和脫敏等綜合治療為主。我科2010年10月至2011年2月采用超聲聚焦治療變應(yīng)性鼻炎，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例均為有癥狀的中重度常年變應(yīng)性鼻炎患者，多為長(zhǎng)期藥物治療效果欠佳者，其中男35例，女33例，平均年齡35.7歲。病史3～10年，排除鼻息肉、鼻中隔偏曲等鼻部解剖結(jié)構(gòu)異常。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2004年變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，發(fā)作時(shí)有鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等變應(yīng)性鼻炎癥狀。

1.2 方法 所有患者均采用內(nèi)鏡下聚焦超聲治療，用1%丁卡因棉片加適量腎上腺素雙側(cè)鼻腔表面麻醉3次，每次相隔5分鐘;手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，內(nèi)鏡下行聚焦超聲治療，治療劑量級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，每次動(dòng)態(tài)掃描時(shí)間10秒，治療部位：下鼻甲上緣、內(nèi)側(cè)面和下緣及中鼻甲前份下端，每側(cè)治療總劑量為80～120秒。

1.3 療效評(píng)價(jià) 按照2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案[1]，術(shù)后6個(gè)月評(píng)定治療后癥狀、體征積分及總有效率，癥狀評(píng)分方法見表1。體征分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊貼，中鼻甲無(wú)法窺記3分;下鼻甲與鼻中隔或鼻底緊靠，下鼻甲與鼻底或鼻中隔之間尚有小縫隙記2分;下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見記1分。總評(píng)分=癥狀評(píng)分+體征評(píng)分。≥66%為顯效，65% ～26%為有效，≤25%為無(wú)效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

表1 變應(yīng)性鼻炎癥狀計(jì)分方法

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪半年，患者癥狀及體征明顯改善，顯效28例，有效31例，無(wú)效9例，總有效率86.7%。治療前總積分(11.65±1.51)分，治療后(6.07±1.76)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.93，P ＜0.05)。各癥狀治療前后評(píng)分比較見表2。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)鼻腔黏膜瘢痕化、黏膜萎縮、鼻腔黏連、鼻中隔穿孔、嗅覺(jué)障礙等并發(fā)癥。15例術(shù)后1～2周稍感鼻部干燥。

表2 各癥狀治療前后評(píng)分比較 (分)

3 討論

變應(yīng)性鼻炎是由IgE介導(dǎo)、T細(xì)胞依賴、肥大細(xì)胞啟動(dòng)的以嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的鼻黏膜過(guò)敏性炎性疾病。鼻腔植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂致鼻內(nèi)反射興奮性增高，腺體分泌功能失調(diào)是其發(fā)病原因之一。發(fā)病機(jī)理為鼻黏膜血管擴(kuò)張，通透性增加，組織水腫，腺體分泌活性加強(qiáng)。神經(jīng)肽類物質(zhì)中的某些特異性C類纖維和Aδ類纖維共同被三叉神經(jīng)激活，在過(guò)敏性鼻炎鼻癢和噴嚏的發(fā)病原因中起重要作用。這些三叉神經(jīng)傳入纖維也可能通過(guò)釋放包括SP的神經(jīng)肽調(diào)節(jié)局部炎癥(神經(jīng)源性炎癥)。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)可以推測(cè)，神經(jīng)肽和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子在過(guò)敏性炎癥中發(fā)揮重要作用[2]。

臨床常用治療變應(yīng)性鼻炎的方法大致可分為避免接觸過(guò)敏原、局部用藥、鼻甲封閉、手術(shù)、脫敏和中醫(yī)療法等[3]，其中藥物治療需長(zhǎng)期用藥，患者依從性較差，停藥后易反復(fù);手術(shù)治療易出現(xiàn)術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥;脫敏療法又稱為特異性免疫治療，治療禁忌證較多，治療周期較長(zhǎng)，患者依從性差，費(fèi)用較高，開展起來(lái)受條件限制。

高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)是一種非侵入性治療方法，它利用超聲波的穿透性和可聚焦性，產(chǎn)生高熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)和聲化學(xué)效應(yīng)，聚焦超聲以高熱效應(yīng)破壞鼻腔內(nèi)副交感神經(jīng)及腺體，以空化效應(yīng)減和機(jī)械效應(yīng)縮小鼻甲容積，改善鼻腔通氣，以聲化學(xué)效應(yīng)直接破壞鼻黏膜下層的肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞或者使之完全脫顆粒[3]，最終阻斷副交感神經(jīng)則會(huì)減輕負(fù)擔(dān)血管擴(kuò)張，減少腺體分泌，消除固有層水腫，達(dá)到治療目的。

觀察結(jié)果顯示鼻腔超聲聚焦治療明顯減輕了變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀，這是因?yàn)楸丘つは袤w由膽堿能神經(jīng)支配，鼻部聚焦超聲治療儀發(fā)射的超聲聚焦高熱能量可特異性地沉積于鼻黏膜下層，以治療區(qū)部分腺體或腺體的部分細(xì)胞凝固性壞死來(lái)減少腺體分泌，進(jìn)而破環(huán)鼻黏膜深層的副交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及含P物質(zhì)神經(jīng)纖維等來(lái)降低膽堿能神經(jīng)的興奮性，從而使患者的流涕癥狀明顯減輕;鼻腔黏膜是富含毛細(xì)血管和小靜脈以及兩者之間形成的海綿狀血竇的組織，具有豐富的含血腔隙，海綿狀血竇在正常情況下呈收縮狀態(tài)，遇到冷空氣或過(guò)敏原刺激時(shí)，血管即擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)即可引起鼻塞[4]。筆者認(rèn)為聚焦超聲治療鼻塞癥狀改善程度相對(duì)較差，可能與血管數(shù)量多于腺體數(shù)量、血管含血量豐富、腺體與血管網(wǎng)離黏膜的距離等多種因素有關(guān)。

超聲聚焦手術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎是一種體外熱療手術(shù)，具有組織穿透性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、無(wú)出血和靶點(diǎn)黏膜保護(hù)完整等特點(diǎn)。通過(guò)我們的臨床病例療效觀察可見，該手術(shù)方法對(duì)于常年性變應(yīng)性鼻炎，藥物治療療效不明顯以及不愿長(zhǎng)期用藥的患者來(lái)說(shuō)，能夠很好地達(dá)到治療目的，不失為一種新的治療方法。通過(guò)觀察，超聲聚焦的近期療效明顯，但遠(yuǎn)期療效以及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的發(fā)生需要進(jìn)一步的觀察。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(3):166-167.

[2]劉軍，耿宛平，劉強(qiáng)和.鼻黏膜神經(jīng)肽在過(guò)敏性鼻炎中的作用[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(23):3278-3280.

[3]何剛，王槐富，徐仲明，等.辛夷鼻炎丸和鼻舒適片治療過(guò)敏性鼻炎療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2006，3(6):22-23.

[4]朱瑾，李東，吳顯文，等.聚焦超聲對(duì)黃羊鼻黏膜形態(tài)學(xué)的影響[J]. 中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13(4):241-244.

[5]王德云，李春煒.持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎鼻塞的治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(9):716-720.