張慶洪 馮宇峰* 劉 風(fēng)

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361003）

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（Transurethral resection of the prostate，TURP）是治療老年患者前列腺增生引起的排尿困難的微創(chuàng)手術(shù)，幾乎所有前列腺手術(shù)都可采用TURP的方法，被國際上公認為前列腺手術(shù)治療的金標準。近年來，接受此類手術(shù)麻醉的患者人數(shù)越來越多。筆者應(yīng)用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（Combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）和硬膜外阻滯麻醉（Epidural anesthesia ，EA）對TURP的臨床效果及其安全性進行了對比觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例年齡66～82歲，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級擇期行TURP患者，體質(zhì)量55～76kg，身高164～175cm；按隨機數(shù)字表隨機分為CSEA組和EA組，每組各40例。其中一些患者術(shù)前合并高血壓、肺功能減退、貧血、糖尿病、陳舊性腦梗塞、冠心病或ECG異常等疾患。所有患者均無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，無血液、免疫系統(tǒng)疾病，無肝腎功能及凝血功能異常。完善術(shù)前準備，積極控制穩(wěn)定內(nèi)科合并癥。全身情況較差、內(nèi)科病癥控制不穩(wěn)定者、預(yù)計手術(shù)時間＞3h、出血量＞600mL者均不在本研究范圍。

1.2 麻醉方法

本研究經(jīng)過本院倫理委員會討論批準，獲得患者及家屬書面知情同意書?；颊呔从眯g(shù)前藥，入手術(shù)室后開放上肢靜脈輸液300～500mL；監(jiān)測SBP、DBP、HR、SpO2、ECG。CSEA組選L3～4或L2～3間隙行硬膜外穿刺，采用針內(nèi)針行腰穿至腦脊液流出，根據(jù)患者身高，以0.2～0.3mL/s的速率注入重比重布比卡因液（0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖液1.0mL）1.5～2mL（7.5～10mg）后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm。測試上界阻滯平面控制在T8以下。EA組選取L3～4或L2～3間隙實施硬膜外穿刺成功后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm，注入2%利多卡因3～5mL試驗量，無腰麻跡象后再分次追加2%利多卡因8～15mL。麻醉操作完畢，患者平臥后均面罩吸氧（3L/min）。術(shù)中麻醉效果欠佳者給予靜脈注射鎮(zhèn)靜藥咪達唑侖1.5～2.5mg或/和鎮(zhèn)痛藥芬太尼0.05mg。

表1 兩組患者血流動力學(xué)的變化（±s）（n=40）

表1 兩組患者血流動力學(xué)的變化（±s）（n=40）

組內(nèi)與基礎(chǔ)值比較，*P＞0.05； 組間與EA組比較，#P＞0.05 （1mmHg＝0.133kPa）

項目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（bpm） CSEA組 75.4±3.7 73.5±4.6*# 73.2±6.7*# 73.6±4.9*# 75.2±5.4*# 76.6±3.3*#EA組 74.8±3.8 75.7±5.3 75.2±4.8 75.0±5.2 74.5±5.9 73.2±4.7 SBP（mmHg） CSEA組 144.4±8.1 138.7±8.5*# 139.7±5.7*# 139.4±6.5*# 140.5±6.6*# 140.8±7.1 *#EA組 146.8±8.3 142.5±6.4 140.2±4.8 142.7±6.1 139.7±6.5 141.3±7.4 DBP（mmHg） CSEA組 77.4±7.2 73.8±6.7*# 73.8±4.4*# 74.6±5.5*# 73.7±6.4*# 73.2±6.7*#EA組 77.8±7.8 77.5±5.6 74.3±5.0 73.7±5.7 72.5±7.2 73.9±7.8 SpO2（%） CSEA組 97.3±2.2 98.2±0.7*# 98.2±0.8*# 98.6±0.6*# 98.5±0.8*# 98.7±0.4*#EA組 98.4±1.6 98.5±0.8 98.5±0.6 98.7±0.7 98.5±0.7 98.6±0.5

表2 兩組麻醉起效、阻滯完善時間及輔助藥使用比較

表3 Bromage評分（例）和麻醉阻滯效果（例）比較（n=40）

1.3 術(shù)中監(jiān)測指標

記錄麻醉起效時間，麻醉作用完善時間，麻醉阻滯最高平面，麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、30min（T4）及術(shù)畢（T5）的SBP、DBP、HR、SPO2的數(shù)據(jù)。麻醉效果分為“優(yōu)”：完全無痛，肌松良好，無需任何輔助藥；“良”：略感不適或緊張，僅用鎮(zhèn)靜藥；“差”：阻滯不全，需用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔助藥；“失敗”：無法完成手術(shù)，更改麻醉方法。記錄鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔助藥的使用情況和麻醉合并癥及不良反應(yīng)。用Bromage4級標準[1]判定下肢運動神經(jīng)阻滯情況：0級：無麻痹（可充分屈膝屈踝），為0分；1級：不能直腿抬高（能活動膝關(guān)節(jié)），為1分；2級：不能屈膝（能活動踝關(guān)節(jié)），為2分；3級：完全麻痹（不能活動膝、踝關(guān)節(jié)），為3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。全組數(shù)值計量資料以均數(shù)±標準差 表示；兩組間比較采用t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析；組內(nèi)兩兩比較采用q檢驗；計數(shù)資料以χ2檢驗處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級及手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組注藥后血流動力學(xué)的變化：兩組SBP、DBP、HR、SPO2組間和組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），見表1。

2.3 麻醉起效時間、阻滯完善時間CSEA組比EA組短（P＜0.05 or P＜0.01）；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔助藥的使用病例數(shù)明顯少于EA組（P＜0.01）；見表2。

2.4 Bromage評分判定下肢運動神經(jīng)阻滯程度：CSEA組麻醉阻滯效果明顯優(yōu)于EA組（P＜0.01）；見表3。

2.5 合并癥及不良反應(yīng)

術(shù)后隨訪，惡心、嘔吐：CSEA組17.5%（7例/40例），EA組15.0%（6例/40例），兩組均無頭痛、神經(jīng)損傷及心肺并發(fā)癥，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

TURP多為高齡患者，常合并有其他系統(tǒng)疾病，全身各臟器生理功能減退，心肺肝腎功能和機體代償能力下降，對麻醉和手術(shù)的耐受力差，麻醉風(fēng)險及術(shù)中麻醉管理難度增加。如何既減少麻藥對TURP老年患者的副作用，又滿足TURP的要求則非常重要[2]。TURP需截石位，要求有充分的鎮(zhèn)痛和良好的肌松，故應(yīng)選擇對生理干擾小，術(shù)中易于管理，術(shù)后恢復(fù)迅速的麻醉方法。麻醉過程中循環(huán)和呼吸的管理尤為重要，BP波動范圍超過30%則術(shù)后心血管致險事件發(fā)生率顯著增高[3]。而BP降低的程度與交感神經(jīng)被阻滯的范圍直接相關(guān)，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面每升高一個節(jié)段，動脈壓平均下降約2.5%[4]，TURP無需較高麻醉阻滯平面，因此，控制麻醉平面是維持血流動力學(xué)和呼吸穩(wěn)定的關(guān)鍵。老年人術(shù)中BP穩(wěn)定可確保心臟等重要器官功能的氧供需平衡，維持BP的平衡是預(yù)防心律失常的關(guān)鍵[5]。本研究兩組血流動力學(xué)穩(wěn)定，為防止BP波動，筆者采取預(yù)防性輸液補充血容量，控制麻醉阻滯平面不超過T8水平，其中CSEA組患者應(yīng)用低劑量有效濃度的藥物，依重力作用調(diào)控麻醉阻滯最高平面，患者術(shù)中呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，SpO2均＞98%，未見嚴重并發(fā)癥，說明低平面的CSEA對循環(huán)、呼吸無明顯影響。

CSEA是一種新的椎管內(nèi)麻醉方法，具有腰麻（Spinal anesthesia，SA）和EA的雙重特點。CSEA麻醉效果主要通過SA發(fā)揮作用，與單純EA相比具有麻醉起效時間快，阻滯完善時間短，麻醉及鎮(zhèn)痛效果確切，尿道括約肌更為松弛，利于手術(shù)操作，麻醉便于調(diào)節(jié)和管理，還可通過硬膜外導(dǎo)管注藥增強麻醉效能或延長麻醉時間及術(shù)后鎮(zhèn)痛，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少患者肺部并發(fā)癥；由于CSEA局麻藥用量小，麻醉平面相對較低，既能滿足手術(shù)的需要，又有利于心血管中樞起代償作用，維持BP平穩(wěn)[6]。椎管內(nèi)麻醉可使手術(shù)后死亡率和發(fā)病率降低，特別對原有冠心病、高血壓患者的心血管有一定保護作用[7]。有學(xué)者將CSEA用于12例合并高血壓冠心病的老年人，麻醉平面控制在T10以下，效果滿意，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥[8]。本研究結(jié)果也充分證明了這些優(yōu)點，CSEA組麻醉起效時間、阻滯完善時間明顯快于EA組，麻醉效果明顯優(yōu)于EA組，縮短了等待麻醉起效的時間，麻醉質(zhì)量和工作效率明顯提高。

本文資料顯示EA和CSEA均可順利完成TURP的麻醉，但EA存在一些諸如阻滯不全、肌肉松弛不佳和起效慢等缺點[9]，且阻滯不全發(fā)生率為12.5%（5例/40例），術(shù)中需使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔助用藥以消除患者緊張、恐懼、阻滯不全所致的疼痛刺激，這就增加了循環(huán)呼吸抑制的風(fēng)險。CSEA組中除3例患者精神極度緊張，使用少量鎮(zhèn)靜藥外，其余均未用輔助藥，整個麻醉手術(shù)過程中循環(huán)呼吸穩(wěn)定；EA組17例患者用輔助藥，其中12例是EA后，患者在等待麻醉阻滯完善起效的過程中，產(chǎn)生焦慮、緊張而需靜脈應(yīng)用輔助藥；另5例因麻醉阻滯不全所致的疼痛刺激而應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔助藥，雖未出現(xiàn)循環(huán)呼吸抑制，但給麻醉管理增加了難度與風(fēng)險。

總之，CSEA和EA兩種椎管內(nèi)麻醉方法若掌握好用藥劑量，控制合適麻醉阻滯平面，對呼吸、循環(huán)影響較輕，均可安全用于TURP老年患者，但CSEA起效更快，肌肉松弛好，麻醉效果更確切，用于無嚴重心肺疾患的TURP老年患者是安全有效的。

[1]Bromage PR.A comparison of hyolrochloride and carbon dioxide salts of lidocaine and prilocaine in epidural analgesia[J].Acta Anesthesia Scand,1965,38(Suppl X VI)：55.

[2]Ben-David B,Frankel R,Arzumonov T,et al.Minidose bupivacainefentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged [J].Ansethesiology,2000,92(8) ：60-64.

[3]徐世元.老年病人圍術(shù)期心血管致險事件的預(yù)測要素與防治[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,2002,23(4)：221-223.

[4]Field S.Understanding how opioids contribute to reward and analgesia[J].Regional Anesthesia Pain Med,2007,32 (3)： 242-246.

[5]Ballantyne JC,Carr DB,DeFerranti S,et al.The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome： cumulative meta-analyses of randomized,controlled trials[J].Anesth Analg,1998,86(3)：598-612.

[6]Rosenbery PH,Kytta J,Alila A.Absorption of bupivacaine,etido caine,lignocaine and ropivacaine into N-heptane,rat sciatic nerve,and human extradural and subcutaneous fat[J].Br J Anaesth,1986,58(3)：310-314.

[7]Glantz L,Drenger B,Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients： general versus local anesthesia[J].Anesth Analg,2000,91(6)：1415-1419.

[8]Vercauteren MP,Geernart K,Vandeput DM,et al.Combined continuous spinal-epidural anesthesia with a single interspace,double-catheter technique [J].Anaesthesia,1993,48(11)：1002.

[9]Choi DH,Kim JA,Chung IS.et al.Comparison of combined spinal epidural anesthesia and epidural anesthesia for cesarean section [J].Acta Anaesthesiol Scand,2000,44(2)：214-219.