唐慶祥，王 琳，趙東輝

（吉林省遼源市礦業(yè)集團(tuán)職工總醫(yī)院麻醉科，吉林遼源 136200）

骨科手術(shù)后患者的早期功能鍛煉要求麻醉效果完善，鎮(zhèn)痛時(shí)間長，對患者術(shù)后影響小。神經(jīng)刺激器（PNS）定位下行外周神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確、阻滯成功率高、神經(jīng)損傷低、對患者影響小，已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。低濃度羅哌卡因可以減輕對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，副作用少，有利于患者的術(shù)后功能鍛煉。本研究擬探討甲磺酸羅哌卡因-利多卡因合劑用于下肢骨科手術(shù)，為下肢骨科手術(shù)選擇合適的麻醉方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年10月～2010年6月選擇擇期和急診下肢手術(shù)患者60例。其中股骨和脛骨平臺骨折10例，脛腓骨骨折 24例，髕骨骨折 10例，內(nèi)、外踝骨折 16例；年齡 18～65歲；體重 55～90 kg；ASA：Ⅰ～Ⅱ級；術(shù)前心電圖改變和伴有高血壓病者10例。術(shù)前所有患者肝、腎功能均無異常（急診除外）。隨機(jī)分為兩組：各30例，觀察組（A組）服用甲磺酸羅哌卡因（安徽威爾曼制藥有限公司）89.4 mg/10 ml，2%利多卡因（鄭州卓峰制藥有限公司，1∶1 合劑）100 mg；對照組（B組），2%利多卡因液，手術(shù)時(shí)間1～3 h。

1.2 麻醉方法

本組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度，同時(shí)開放靜脈輸液，取患肢在下側(cè)臥位，選擇L3～4間隙穿刺，成功后向頭或向尾置管3 ml，給試驗(yàn)量2%利多卡因4 ml，5 min后確定無脊麻反應(yīng)，改平臥位，A組甲磺酸羅哌卡因89.4 mg/10 ml-2%利多卡因10 ml（1∶1）合劑 10～12 ml，10 min 內(nèi)注完，B組 2%利多卡因液 10～12 ml，10 min內(nèi)注完[1]，同時(shí)應(yīng)用針頭針刺皮膚感覺硬膜外阻滯效果，手術(shù)開始時(shí)均給咪達(dá)唑侖液4～6 mg鎮(zhèn)靜[2]。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果 采取視覺模擬評分法（VAS）對手術(shù)開始、術(shù)中鎮(zhèn)痛效果評估（0分為無痛，10分為劇痛）。

1.3.2 阻滯完善時(shí)間 從開始給試驗(yàn)量到手術(shù)開始時(shí)間，用針刺法測定感覺阻滯平面達(dá)最高平面時(shí)間（T8），包括麻醉起效時(shí)間、骨折處疼痛消失時(shí)間、下肢運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、手術(shù)開始時(shí)間[3]。

1.3.3 麻醉維持用藥量 A組每小時(shí)給藥1次（4～6 ml），B組每半小時(shí)給藥1次（4～6 ml），A組硬外腔用藥明顯少于B組。

1.3.4 不良反應(yīng)和并發(fā)癥 記錄術(shù)中及術(shù)后所出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

1.3.5 隨訪 手術(shù)結(jié)束前10 min兩組分別給予配制的麻藥各5 ml。隨訪觀察從手術(shù)結(jié)束到切口開始出現(xiàn)疼痛時(shí)間，A組平均80 min，B組平均40 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)資料采用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者在手術(shù)開始、術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果全部達(dá)到滿意，手術(shù)均可順利完成。A組無輔助鎮(zhèn)痛藥病例，B組有少數(shù)病例術(shù)中應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，且A組硬膜外腔用藥量明顯少于B組，組間比較有顯著性差異（P＜0.01），見表1，兩組間感覺恢復(fù)時(shí)間有顯著性差異，術(shù)中監(jiān)測顯示及術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表1 麻醉阻滯效果時(shí)間比較（±s）Tab.1 Comparison of the time of anesthesia block （±s）

表1 麻醉阻滯效果時(shí)間比較（±s）Tab.1 Comparison of the time of anesthesia block （±s）

組別 麻醉起效時(shí)間（min）骨折處疼痛消失時(shí)間（min）下肢運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間（min）手術(shù)開始時(shí)間（min）麻醉用量（ml）A組B組5±1 5±1 12±1 11±1 20±2 16±2 24±1 22±1 20±4 30±6

表2 術(shù)后常見不良反應(yīng)比較[n（%）]Tab.2 Comparison of the normal adverse reactions after the surgical operation[n(%)]

3 討論

骨科下肢手術(shù)應(yīng)用硬膜外阻滯時(shí)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)麻醉不全或作用出現(xiàn)較慢現(xiàn)象，這是因?yàn)橄轮窠?jīng)主要來源于腰骶神經(jīng)叢，特別是L5～S1神經(jīng)較粗大，麻醉藥滲入較緩慢所致，所以要保證腰骶神經(jīng)叢良好阻滯，需適當(dāng)加大局部麻醉藥用量和濃度，才能取得良好的臨床麻醉效果[4]。

甲磺酸羅哌卡因是一種國產(chǎn)新型酰胺類長效局麻藥，它比利多卡因麻醉作用強(qiáng)[5]，甲磺酸羅哌卡因能在麻醉中產(chǎn)生感覺運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象，但不產(chǎn)生深度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯[6]。兩組比較在下肢活動(dòng)恢復(fù)方面兩組比較，有顯著性差異。

利多卡因是酰胺類中效局麻藥，起效快，但作用時(shí)間短。甲磺酸羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，其中樞毒性和心臟毒性小，獨(dú)特的運(yùn)動(dòng)-感覺神經(jīng)分離阻滯現(xiàn)象，彌補(bǔ)了利多卡因的不足[7]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于骨科下肢手術(shù)。研究結(jié)果表明，A組無輔助鎮(zhèn)痛藥病例，且A組硬膜外腔用藥量明顯少于B組，麻醉維持時(shí)間長，這可能是與甲磺酸羅哌卡因直接收縮血管，減少硬膜外腔的吸收有關(guān)[1]。

A組兩藥混合后濃度較低，在硬膜外腔擴(kuò)散滿意，生理擾亂輕微，且甲磺酸羅哌卡因有收縮血管作用，硬膜外麻醉時(shí)不需要加用腎上腺素[8]，對下肢骨折處血流無明顯影響，對于低血壓患者，術(shù)前只需補(bǔ)充血容量，術(shù)中加快輸液速度維持血容量即可，不需要補(bǔ)加麻黃堿提升血壓。

鹽酸利多卡因最大限量為400 mg，而甲磺酸羅哌卡因即使應(yīng)用較高劑量（178.8 mg）時(shí)耐受性也較好[9]。局部麻醉藥的麻醉效果一般與用藥濃度呈正比，而鹽酸利多卡因極易超量。B組因作用時(shí)間短，易產(chǎn)生麻醉藥的蓄積和產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥銜接不好會(huì)產(chǎn)生術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差等缺點(diǎn)。

綜上所述，甲磺酸羅哌卡因-利多卡因合劑能減少硬膜外腔麻醉用藥量，術(shù)中并發(fā)癥少，感覺阻滯時(shí)間長，下肢活動(dòng)恢復(fù)早，麻醉效果滿意，輔助用藥少，彌補(bǔ)了利多卡因維持時(shí)間短、反復(fù)給藥和耐藥等不足，是臨床麻醉中較理想的選擇。

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[9]李一亮,彭章龍.甲磺酸羅比卡因與鹽酸羅比卡因用于硬膜外阻滯的效應(yīng)比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(10):590.