陸磊 朱曉軍

隨著醫(yī)療水平的不斷進步，外科手術(shù)對麻醉的要求越來越高，要求麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速、蘇醒快、蘇醒質(zhì)量高。近年來短效麻醉藥和中短時效的肌肉松弛劑在臨床的廣泛應(yīng)用，使得全麻的比例越來越高，確?；颊甙踩?，合理應(yīng)用非去極化肌松藥，以謀求最佳的肌松效應(yīng)和插管條件及最小的不良反應(yīng)，是臨床麻醉研究的重點內(nèi)容。在臨床工作中醫(yī)師根據(jù)患者的身體狀況及手術(shù)時間長短決定選擇用哪種肌松藥。本文通過觀察兩種肌松藥在全麻誘導(dǎo)與維持的時效，探討哪種肌松藥更適合于肝腎功能障礙及小兒、短小手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 及分組，選擇6～80歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級患者50例，其中小兒10例年齡3～12歲體重10～25 kg，為扁桃體切除及骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，成人男18例，女22例，年齡20～80歲，體重43～75 kg，其中腹部手術(shù)30例，胸部手術(shù)8例，脊柱手術(shù)2例。全部患者術(shù)前無明顯心、肺、肝、腎、腦及內(nèi)分泌疾病，無神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病史。將所有病例隨機分為順苯磺酸阿曲庫銨(A組)，維庫溴銨(B組)每組各25例。

1.2 麻醉方法 全麻誘導(dǎo)前肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g，兒童肌注量根據(jù)體重計算。A組誘導(dǎo)用芬太尼2～4 ug/kg、丙泊酚1～2.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，插管后吸入異氟醚(0.8～1.0 MAC)持續(xù)靜脈推注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，分次靜脈推注芬太尼，持續(xù)靜脈推注順苯磺酸阿曲庫銨0.06～0.12 mg/(kg·h)。B組誘導(dǎo)用芬太尼2～4 ug/kg、丙泊酚1～2.5 mg/kg、維庫溴銨0.15 mg/(kg·h)，插管后吸入異氟醚(0.8～1.0 mAC)持續(xù)靜脈推注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，分次靜脈推注芬太尼，持續(xù)靜脈推注維庫06～0.12 mg/(kg·h)。

1.3 監(jiān)測方法 使用NMT～100型肌松監(jiān)測儀，用頻率2 Hz，強度50 mA，脈沖寬0.5 ms間隔30 s的連續(xù)4次(TOF)刺激尺神經(jīng)，監(jiān)測拇內(nèi)收肌神經(jīng)肌肉傳遞功能。分別記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)肌松起效時間及停用肌松藥呼吸恢復(fù)時間。麻醉誘導(dǎo)期間每分鐘記錄心率、收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。

2 結(jié)果

兩組患者麻醉誘導(dǎo)時間比較:兩組患者分別給順苯磺酸阿曲庫銨0.06 mg/kg/h和維庫溴銨0.15 mg/kg/h后，組間比較差異性顯著(P＜0.001)。兩組患者麻醉恢復(fù)時間比較:兩組同樣具有顯著差異性＜0.001)。試驗結(jié)果見表1。

表1 AB兩組麻醉誘導(dǎo)時間與麻醉恢復(fù)時間比較(±s)

表1 AB兩組麻醉誘導(dǎo)時間與麻醉恢復(fù)時間比較(±s)

組別P值麻醉誘導(dǎo)時間(sec)＜0.001麻醉恢復(fù)時間(min)34.6±8.6 41.7±7.3 3.14 ＜0.001

在臨床的實際工作中順苯磺酸阿曲庫銨在麻醉誘導(dǎo)時起效時間較維庫溴銨明顯延長，但麻醉恢復(fù)時間較維庫溴銨稍短且受年齡及肝腎功能的影響很小。

3 討論

順式苯磺酸阿曲庫銨為阿曲庫銨的十種同分異構(gòu)體之一，為順式旋光異構(gòu)體，具有與阿曲庫銨類似的肌松效應(yīng)及代謝方式，肌松強度約為阿曲庫銨的3倍［1］。聞大翔等［2］觀察了應(yīng)用2～8倍ED95靜脈注射順式苯磺酸阿曲庫銨，未發(fā)現(xiàn)劑量依賴性的組胺釋放作用，對血流動力學(xué)也無明顯影響，表明順式阿曲庫銨適合單次大劑量靜脈注射。順式苯磺酸阿曲庫銨以Hofmann降解為主要方式，降解量占總清除率的比率達到80%，酯酶降解途徑僅占很小一部分，其余的(約15%)以原型從腎排泄。等效劑量下，順式苯磺酸阿曲庫銨的代謝產(chǎn)物N-甲基四氫罌粟堿其血中濃度僅為阿曲庫銨的1/10，從而避免了N-甲基四氫罌粟堿蓄積引起驚厥等中樞神經(jīng)癥狀，順式阿曲庫銨作為中時效非去極化肌松劑具有作用強起效快、恢復(fù)快且無蓄積、可控性好、不釋放組胺、無肝腎依賴，是較為理想的麻醉肌肉松弛劑，這也正是順式阿曲銨在臨床得以廣泛應(yīng)用的最大優(yōu)勢所在。維庫溴銨為單季銨類固醇類中效非去極化肌松藥，通過與乙酰膽堿競爭膽堿能受體而阻斷乙酰膽堿的作用.維庫溴銨具有起效快、中等時效的非去極化肌松藥，其作用可被如新斯的明、毗啶斯的明等膽堿酯酶抑制劑所拮抗。主要經(jīng)膽汁排泄，由腎臟消除很少。靜脈推注后，約40%～80%以單季銨形式經(jīng)膽汁排泄，其中95%為原形，5%為本品的3-羥基化合物。因此，在肝臟和膽道疾病患者其作用時間和恢復(fù)時間明顯延長，通過此次臨床試驗證明順苯磺酸阿曲庫銨較維庫溴銨肌松恢復(fù)快，因此，順苯磺酸阿曲庫銨更適用于肝腎功能不良的患者及短小手術(shù)。

［1］杜金滿，等.羅庫溴銨、維庫溴銨和阿曲庫銨用于全麻氣管插管肌松.效應(yīng)的對比研究.實用藥物與臨床，2006，(4):222-224.

［2］聞大翔，陳錫明，杭燕南，等.順式阿曲庫銨的組胺釋放作用及其對血液動力學(xué)的影響.中華麻醉學(xué)雜志，2001，1:69-72.