黃崇標(biāo) 辛亮 崔焱 齊大亮

惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma,MFH）起源于間葉組織，通常好發(fā)與四肢和腹膜后，以席紋狀排列的多形性纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞為特點(diǎn)，是成人最常發(fā)生的軟組織肉瘤之一，約占所有軟組織肉瘤的10%[1]。雖然75%深部MFH可以轉(zhuǎn)移到肺部[2]，但是肺原發(fā)的MFH實(shí)為罕見，約占肺惡性腫瘤的0.02%-0.30%[3]。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國內(nèi)僅報(bào)道百余例[4,5]。

1 材料與方法

1.1 一般情況 天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科自1986年3月-2008年12月共收治肺原發(fā)惡性纖維組織細(xì)胞瘤28例，其中病歷資料完整的20例，男性15例，女性5例。年齡范圍40歲-76歲，中位年齡61.6歲。病例入組要求：有完整的臨床資料，包括一般情況、病理診斷及治療方式，能隨訪至患者目前生存狀態(tài)或者死亡時(shí)間。

1.2 方法 全部患者均經(jīng)手術(shù)病理診斷為肺原發(fā)MFH。20例患者中16例行根治性切除術(shù)（其中肺葉切除術(shù)14例，全肺切除術(shù)2例），3例行姑息性切除術(shù)，1例行開胸切檢術(shù)。9例行術(shù)后輔助化療，方案為鉑類聯(lián)合阿霉素、依托泊甙、環(huán)磷酰胺、氮唏咪胺等，化療2個(gè)-6個(gè)周期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。生存期計(jì)算自手術(shù)日起至死亡時(shí)間或者末次隨訪日（2010年10月）。用Kaplan-Meier曲線及COX回歸分析性別、腫瘤大小、腫瘤分型及化療對(duì)術(shù)后生存期的影響，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 本組患者主要癥狀為咳嗽咳痰（7/20）、痰中帶血（4/20）、胸痛（3/20）、胸悶（2/20）、發(fā)熱等（2/20），有2例患者無任何癥狀和體征，為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。17例行痰細(xì)胞學(xué)檢查，全部為陰性。12例行纖維支氣管鏡檢查，1例管腔受壓狹窄，但咬檢結(jié)果為陰性。20例全部行胸部CT檢查，中心型6例，周圍型14例，右上肺3例，右中葉4例，右下肺6例，左上肺2例，左下肺5例，腫瘤大小2.0 cm-15.0 cm，直徑5 cm以下的8例，直徑在5 cm-10 cm之間的8例，10 cm以上的4例。14例邊緣較規(guī)整，2例邊緣可見毛刺征，1例見淺分葉，1例多發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，1例胸腔積液，1例侵犯肋骨。12例行碘普羅胺造影劑強(qiáng)化CT檢查，均有中度強(qiáng)化，2例中心壞死。4例縱隔淋巴結(jié)腫大。

全部病例均經(jīng)術(shù)后病理診斷為肺原發(fā)性MFH。其中，席紋狀-多形性型16例，粘液型3例，炎性型1例。15例手術(shù)標(biāo)本行免疫組化檢查，結(jié)果為CD68(+)，Vimentin(+)。4例縱隔淋巴結(jié)腫大病例中2例有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 術(shù)后生存率 全組無手術(shù)死亡。采用門診定期復(fù)查、信訪和電話相結(jié)合的方式，自手術(shù)日起隨訪至患者死亡或者截止日期2010年10月。中位隨訪期3年。全組生存期3個(gè)月-85個(gè)月，中位生存期12.5個(gè)月，1年、2年及3年生存率分別為55.0%、25.0%和10.0%。1例患者生存期達(dá)到85個(gè)月?；颊咚劳鲈蚍謩e為：局部復(fù)發(fā)6例，胸膜轉(zhuǎn)移2例，腦轉(zhuǎn)移3例，全身廣泛轉(zhuǎn)移7例及其他原因2例。生存曲線見圖1所示，從該生存曲線可以看出，生存率在10個(gè)月-25個(gè)月間下降趨勢最明顯，說明肺原發(fā)性MFH患者術(shù)后在10個(gè)月-25個(gè)月間復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乃至死亡的風(fēng)險(xiǎn)最大。

圖1 全組肺原發(fā)性MFH生存曲線Fig 1 Survival curve of 22 MFH patients

2.3 影響肺原發(fā)MFH預(yù)后的因素分析 對(duì)全組肺原發(fā)MFH患者進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，影響其中位生存期的因素有腫瘤大?。é?=12.255, P=0.002）及腫瘤分型（χ2=22.819, P=0.021），腫瘤＜5 cm組2年生存率為50%，而腫瘤≥5 cm組2年生存率為8.3%；周圍型和中心型2年生存率分別為28.6%和6.7%?；颊咝詣e、化療對(duì)中位生存期無明顯影響（表1）。對(duì)影響肺原發(fā)MFH患者預(yù)后的單因素進(jìn)行COX多因素綜合分析（表2），結(jié)果顯示腫瘤大小及位置為肺原發(fā)MFH患者生存期的獨(dú)立影響因素。

3 討論

惡性纖維組織細(xì)胞瘤是一種高度惡性的起源于間葉組織的腫瘤，首先由O’Brien等[6]在1964年作為一種獨(dú)立類型的惡性腫瘤來進(jìn)行描述。MFH好發(fā)于四肢、軀干及腹膜后，是成人最常發(fā)生的肉瘤之一，約占所有軟組織肉瘤的10%。雖然肺臟是MFH最容易轉(zhuǎn)移的器官之一，但是肺原發(fā)性MFH非常罕見，文獻(xiàn)報(bào)道期發(fā)病率約為肺原發(fā)惡性腫瘤的0.02%-0.30%[3]，我院胸外科從1986年-2008年間共收治肺部惡性腫瘤13,000余例，肺原發(fā)MFH占肺部惡性腫瘤的0.21%。肺原發(fā)MFH以中老年男性多見，兒童病例尚未見報(bào)道。本組患者中位年齡為61.6歲，男性患者占75.0%。肺原發(fā)MFH常見的臨床癥狀有咳嗽咳痰、咯血（痰中帶血）、胸痛、胸悶及發(fā)熱等，一些少見的癥狀，如肺栓塞、低血糖、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病及粒細(xì)胞缺乏癥等也有所報(bào)道[7]，但這些均無特異性，加之影像學(xué)檢查也無特異性表現(xiàn)，因此，一般術(shù)前較難診斷，容易誤診為原發(fā)性肺癌，本組病例術(shù)前均未能確診，有18例術(shù)前考慮為原發(fā)性肺癌。MFH起源于間葉組織，在氣管及肺泡外生長，因此，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查及氣管鏡刷片細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果一般為陰性。

表1 影響肺原發(fā)MFH患者預(yù)后的單因素分析Tab 1 Monofactorial analysis of prognosis of MFH patients

表2 影響肺原發(fā)MFH患者生存期的多因素分析Tab 2 Multivariate COX regression analysis of OS of MFH patients

本組患者腫瘤大小2.0 cm-15 cm，直徑5 cm的占60%，周圍型占70%，大多為形態(tài)規(guī)則界限較清楚的實(shí)性腫物，這可能與腫瘤生長速度較快，成膨脹性生長形成假包膜有關(guān)。肺原發(fā)MFH較少發(fā)生縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組僅4例出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病理證實(shí)僅2例陽性，與文獻(xiàn)報(bào)道較為一致。MFH容易侵犯鄰近組織及臟器，本組患者有1例發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移，1例肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例侵犯肋骨。12例行強(qiáng)化CT檢查發(fā)現(xiàn)均有中度強(qiáng)化?？偨Y(jié)本組病例，肺原發(fā)性MFH的一些影像學(xué)特點(diǎn)可能有助于術(shù)前臨床診斷：瘤體較大的實(shí)性腫物；以中下葉多見、多為外周型；邊緣較光滑形態(tài)較規(guī)整；大多呈中度強(qiáng)化；較少發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

肺原發(fā)MFH顯微鏡下以席紋狀的多形性纖維細(xì)胞及組織細(xì)胞為特征，其病理表現(xiàn)和其它部位的MFH無明顯差異，其組織起源被認(rèn)為是原始的間質(zhì)細(xì)胞向不同方向分化形成。MFH缺乏特異性抗原，但是MFH瘤細(xì)胞一般對(duì)CD68、Vimentin呈陽性反應(yīng)，而對(duì)CK、Actin、S100、Desmin呈陰性反應(yīng)[1]，可以用免疫組化鑒別MFH和一些其它的軟組織肉瘤。MFH的診斷需要取材充分，一般的穿刺取材較難和其它軟組織肉瘤鑒別[3]。

肺原發(fā)MFH較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較常見，患者死因多為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者局部復(fù)發(fā)。最容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的器官為腦和骨。肺原發(fā)MFH的預(yù)后較差，文獻(xiàn)報(bào)道相差較大，徐志龍等[8]報(bào)道肺原發(fā)MFH的1年生存率為60%，3 年生存率為42%，5年生存率為33%；而Rzyman等[9]報(bào)道大部分患者于術(shù)后1年內(nèi)死亡。本組患者1年、3年及5年生存率分別為55.0%、10.0%和5.0%，大部分患者于2年內(nèi)死亡，患者死亡原因分別為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)。有學(xué)者[10]認(rèn)為術(shù)后輔助放療的作用有限，但是可用于病變侵及胸壁及非根治性手術(shù)的術(shù)后治療。另有學(xué)者[11]認(rèn)為術(shù)后輔助化療有助于延長患者生存期。本組患者進(jìn)行單因素分析后發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助化療并沒有明顯改善預(yù)后。鑒于病例數(shù)較少，更確切的結(jié)論需要多中心大樣本進(jìn)一步研究。MFH的主要治療手段目前仍然是手術(shù)，改善預(yù)后關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)及及時(shí)治療[12]。本組病例發(fā)現(xiàn)，＜5 cm組的預(yù)后明顯較≥5 cm組的好，多因素COX分析腫瘤大小為影響預(yù)后的獨(dú)立因素，這可能是因?yàn)榱鲶w較小一般說明病程仍處于早期，發(fā)生侵犯附近臟器和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率較小，根治的可能性較大。腫瘤的位置是另一個(gè)影響預(yù)后的獨(dú)立因素，周圍型較中央型患者中位生存期明顯延長。這可能是因?yàn)橹醒胄突颊吒菀自缙谇址笟夤?、大血管等重要臟器。

綜上所述，肺原發(fā)MFH是一種高度惡性的肉瘤，預(yù)后差。無特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷較困難。早期行根治性手術(shù)是取得較好療效的關(guān)鍵，輔助性放化療療效尚不確切。