曹德東 戈偉 王慧敏 張令 鄭永法 張金忠

肺癌由于其發(fā)生率高且預后差，目前仍是威脅人類公共健康的主要疾病之一。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）占所有肺部腫瘤的80%以上[1]。對于早期的NSCLC手術切除是首選治療方法，但是大約有70%的患者就診時被診斷為晚期NSCLC（局部晚期或出現轉移病灶）[2]。由于晚期NSCLC具有病灶相對較大且易轉移的特性，使以鉑類等藥物為基礎的化療療效不佳且易發(fā)生并發(fā)癥。

腫瘤抗血管生成是目前研究的熱點之一，重組人血管內皮抑素（商品名：恩度，rh-endostatin）是眾多抗血管生成藥物之一。1997年O’Reilly發(fā)現內皮抑素，并發(fā)現內皮抑素是一種內源性抗血管生成物質，它通過作用于內皮細胞，尤其是微血管內皮細胞，從而達到阻止內皮細胞遷移并誘導其凋亡的作用[3]，同時也具有抑制血管內皮生長因子、抑制金屬蛋白酶、與肝素樣硫酸蛋白結合、與鋅離子結合、影響諸如HIF-1α等基因表達的作用[4]。近年來，重組人血管內皮抑素聯合常規(guī)細胞毒療法用于治療腫瘤的體內外研究日益增多，并且研究顯示聯合療法療效優(yōu)于常規(guī)療法療效[5,6]。但是抗血管生成療法聯合化療是否真正可以使晚期NSCLC患者受益，聯合應用時的安全性如何等方面的問題文獻報道不一，因此本文通過對國內外主要電子數據庫進行檢索，篩選出符合要求的隨機對照試驗證據并進行系統(tǒng)分析，以期為重組人血管內皮抑素聯合化療治療晚期NSCLC的臨床應用提供療效、安全性及毒副作用方面的循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究對象 ①經細胞學或病理學診斷為NSCLC；②影像學或其它臨床檢查確定為III期、IV期NSCLC；③無年齡、性別限制；④治療前血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功等檢查未見明顯異常者。

1.1.2 設計類型 重組人血管內皮抑素聯合常規(guī)化療治療晚期NSCLC的隨機對照試驗，試驗設置平行對照，樣本例數在40例及以上。

1.1.3 干預措施 ①重組人血管內皮抑素+化療方案A vs 化療方案A；②重組人血管內皮抑素替代化療方案A中一種或多種藥物 vs 化療方案A；③重組人血管內皮抑素+化療方案A vs 化療方案B；④重組人血管內皮抑素+化療方案A+放療 vs 化療方案A+放療。

1.1.4 療效判定指標 ①總體生存率；②中位疾病進展期；③中位生存期；④有效率；⑤生存質量；⑥不良反應（按WHO毒副反應標準）。

1.2 排除標準 ①NSCLC為轉移性肺癌；②同時患有其它腫瘤疾??；③存在嚴重內科疾患及感染；④選入的研究與上述納入標準不符；⑤無法驗證文章真實性：主要指驗證研究中原始信息的正確性和一致性。

1.3 檢索策略 所用英文檢索詞為：non small cell lung cancer、non small cell lung、carcinoma、lung alveolus cell carcinoma、lung adenocarcinoma、NSCLC；drug therapy、antiangiogenic、antiangiogenesis、adjuvant therapy、combination therapy、endostatin、rh-endostatin、chemotherapy。中文檢索詞為：化療、恩度、內皮抑素、重組人血管內皮抑素、抗血管生成治療、靶向藥物、腫瘤血管、肺癌、肺腫瘤、非小細胞肺癌。文獻類型為：systematic reviews、meta-analyses、major clinical studies、randomized controlled trials (RCT)、practice guidelines。

1.3.1 計算機檢索 Embase（1980年-2010年）、Medline（1966年-2010年3月）、SCI（1974年-2010年）、Co-chrane圖書館（1998年-2009年）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（1989年-2010年）、中文科技期刊全文數據庫（1989年-2010年）、中國期刊全文數據庫（1994年-2010年）。檢索文獻為中文或英文。

1.3.2 手工檢索 在圖書館檢索雜志：lung cancer、cancer、中國肺癌雜志、中華腫瘤雜志、癌癥、腫瘤、中國腫瘤臨床、實用腫瘤雜志。年限為1995年-2009年。

1.3.3 其它檢索 利用Google搜索互聯網上相關文獻及其參考文獻，與作者聯系，追蹤詳細數據或原文等。

1.4 試驗篩選 由作者本人獨立選擇研究，按設計的表格填寫資料，由兩名研究者對納入研究的質量進行評估。當有問題時與他人討論解決，無法通過數據庫獲得的資料盡量與作者聯系，保證資料齊全。

1.5 方法學質量評價 所用質量評價為Cochrane圖書館系統(tǒng)評價手冊5，評價質量主要涉及以下幾個方面：①隨機方法，根據是否采用隨機方法且其使用方法是否合理可分為三類：正確和充分、不充分、不清楚；②隱蔽分組，分為四類：正確和充分、不充分、不清楚和未使用；③盲法，是否合理采用盲法，可分為單盲、雙盲和三盲；④失訪及其處理，有無全程隨訪、報告失訪人數、失訪人數是否不超過10%及有沒有采用意向性處理分析。

研究質量可分為A、B、C三級：A級：輕度偏倚，完全符合以上質量標準，各種偏倚發(fā)生的可能性最小；B級：中度偏倚，部分滿足其中一條或更多標準，偏倚發(fā)生的可能性中度；C級：高度偏倚，完全不滿足的任何一條或更多標準，偏倚發(fā)生可能性最高。

1.6 資料提取 提取的資料有如下幾種：① 一般資料，包括試驗的題目、作者、出版日期、文獻來源；② 試驗特征，包括試驗設計、研究和隨訪時間、干預措施、測量指標、失訪人數及處理；③ 結局指標，包括反應率、生存率、癥狀改善、不良反應等。

1.7 統(tǒng)計學處理 使用Cechrane協(xié)作網提供的RevMan 5.0軟件進行meta分析。計數資料采用相對危險度（relative risk,RR）或優(yōu)勢比（odd ratio, OR）及其95%可信區(qū)間（conf idence intervals, CI）表示，計量資料計算權重均差WMD及相應95%可信區(qū)間表示。采用卡方檢驗對各亞組試驗結果之間的異質性進行分析（檢驗水準α=0.1），當亞組內各研究之間的資料相似性充足時（I2＜50%, P＞0.1）應用固定效應模型（fixed effects model）合并分析，反之使用隨機效應模型（random effects model）。如各研究之間無臨床同質性時分別進行描述。

2 結果

2.1 納入研究的基本情況 通過對前述數據庫及相關雜志進行檢索，初步篩選出62篇文獻，其中中文48篇，英文12篇。通過進一步閱讀文獻排除非隨機對照和重復研究后有21篇文獻[7-27]為臨床隨機對照研究，且全為中文。排除文獻6篇[17,19,24-27]，其中3篇文獻[24-26]的樣本例數不滿足納入要求，2篇文獻[17,19]研究干預措施不符合要求，1篇文獻[27]無法驗證文章真實性，最終納入文獻15篇[7-16,18,20-23]。

2.1.1 研究設計 本文所納入的15篇文獻中共包含15項研究，均為臨床隨機對照研究，其中2項研究采用數字表隨機方法[10,20]，其余未報道具體隨機方法[7-9,11-16,18,21-23]。15項研究均未對隨機方案的隱藏進行詳細報道。2項研究采用盲法[18,20]，1項研究未采用盲法[15]，其余12項研究均未報道是否采用盲法[7-14,16,21-23]。有3項研究報道失訪[18,20,23]，1項研究在完成治療后進行了隨訪[21]。按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0版的推薦標準對所納入研究進行質量評價，均有不同程度的偏倚發(fā)生，結果見表1。

2.1.2 研究對象 共納入晚期NSCLC病例1,326例，全部為中國患者，其中男性923例，女性403例，III期患者682例，IV期患者644例，納入研究的基本情況見表2。

2.1.3 干預措施 所納入的研究均采用靜脈途徑給藥。其中7項研究[7,12,13,18,20,22,23]進行了長春瑞濱+順鉑+重組人血管內皮抑素（NPE）方案與長春瑞濱+順鉑（NP）方案的比較，2項研究[16,21]進行了NPE+放療方案與NP+放療方案的比較，1項研究[10]進行了長春瑞濱+奧沙利鉑+重組人血管內皮抑素（NOE）方案與長春瑞濱+奧沙利鉑（NO）方案的比較，1項研究[8]進行了紫杉醇+卡鉑+重組人血管內皮抑素（TCE）方案與紫杉醇+卡鉑（TC）方案的比較，1項研究[9]進行了吉西他濱+順鉑+重組人血管內皮抑素（GPE）方案與吉西他濱+順鉑（GP）方案的比較，1項研究[14]進行了GPE方案與紫杉醇（T）方案的比較，1項研究[15]進行了紫杉醇+重組人血管內皮抑素（TE）方案與T方案的比較， 1項研究[11]進行了紫杉醇+順鉑+重組人血管內皮抑素（TPE）方案與紫杉醇+順鉑（TP）方案的比較，具體情況見表3。

2.1.4 結局指標 納入的15項研究均對反應率RR（PR+CR）進行了報道，14項研究[7-16,20-23]報道了毒副反應，1項研究[21]報道了無進展生存率和1 年生存率，7項研究[9,10,12,16,18,20,23]報道了中位疾病進展期，3項研究[7,9,14]報道了karnofsky標準下的體力改善。

2.2 meta分析結果

2.2.1 客觀反應率

2.2.1.1 NPE方案與NP方案 7項研究[7,12,13,18,20,22,23]報道了治療后反應率，分析結果顯示NPE方案與NP方案的反應率差異有統(tǒng)計學意義（OR=2.16, 95%CI: 1.57-2.99,P＜0.05）（圖1）。

2.2.1.2 NPE+放療方案與NP+放療方案 2項研究[16,21]報道了治療后反應率，分析結果顯示NPE+放療（RT）方案與 NP+放療方案的反應率差異無統(tǒng)計學意義（OR=2.39,95%CI: 0.99-5.79）（圖2）。

2.2.2 毒副反應

2.2.2.1 白細胞下降 5項研究[7,12,13,20,23]報道了NPE方案與NP方案相比治療后重度（WHO標準III級、IV級）白細胞下降的情況，分析結果顯示NPE方案治療后重度白細胞下降與NP方案相比差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.94, 95%CI:0.66-1.32,P＞0.05）（圖3）。2項研究[16,21]報道了NPE+放療方案與NP+放療方案相比白細胞下降的情況，分析結果顯示NPE+放療方案治療后白細胞下降與 NP+放療方案相比較差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.83, 95%CI: 0.35-1.94,P＞0.05）（圖4）。

2.2.2.2 血小板下降 3項研究[13,20,23]報道了NPE方案與NP方案相比治療后血小板下降（WHO標準）的情況，分析結果顯示NPE方案治療后重度血小板下降與NP方案相比差異無統(tǒng)計學意義（OR=1.00, 95%CI: 0.64-1.57,P＞0.05）（圖5）。2項研究[16,21]報道了NPE+放療方案與NP+放療方案相比治療后血小板下降（WHO標準）的情況，分析結果顯示NPE+RT方案治療后血小板下降與NP+RT方案相比差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.78, 95%CI: 0.19-3.16）（圖6）。

2.2.2.3 惡心嘔吐 6項研究[7,12,13,20,22,23]報道了治療后惡心嘔吐發(fā)生的例數，分析結果顯示NPE方案與NP方案相比惡心嘔吐反應差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.85, 95%CI:0.61-1.20,P＞0.05）（圖7）。

2.2.2.4 放射性食管炎 2項研究[16,21]報道了治療后放射性食管炎發(fā)生的例數，分析結果顯示NPE+RT方案與NP+RT方案相比發(fā)生放射性食管炎的差異無統(tǒng)計學意義（OR=1.00, 95%CI: 0.40-2.49）（圖8）。

2.2.3 生存情況

2.2.3.1 中位腫瘤進展時間 4項研究[12,18,20,23]報道了中位腫瘤進展時間，NPE方案和NP方案的中位腫瘤進展時間分別為6.3個月和3.6個月、146.68天和91.12天、6.3個月和3.6個月（P＜0.000,1）、151天和100天（P＜0.001）。

2.2.3.2 1年無進展生存率、1年生存率、生存質量及治療相關性死亡 1項研究[21]報道了治療后1年無進展生存率、1年生存率、生存質量的情況，故無法進行定量meta分析，可進行描述性分析。該研究共納入46例確診的晚期NSCLC患者，試驗組與對照組的RR相比無統(tǒng)計學差異（P=0.326）。試驗組和對照組1年的生存率分別為74.1%（17/23）和65.4%（15/23），1年無進展生存率分別為56.7%（13/23）和52.3%（12/23），試驗組1年無進展生存率和1年生存率均高于對照組，但沒有統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。試驗組和對照組生存質量均有不同程度的改善，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.681）。1項研究[20]報道了5例治療相關性死亡，其中試驗組有3例，死亡原因為劇烈腹痛、骨髓抑制引起的嚴重感染；對照組有2例，死亡原因為嚴重感染和呼吸功能衰竭。

表1 納入研究的質量分析Tab 1 Quality analysis of included studies

2.2.4 NOE方案與NO方案、GPE方案與GP方案、GPE方案與T方案、TCE方案與TC方案、TPE方案與TP方案、TE方案與T方案比較 只有1篇文獻對相應方案進行了比較，故無法進行meta分析。6項研究[8-11,14,15]在不同干預措施處理各組后，均對RR進行了報道并進行了統(tǒng)計學分析，同時對不良反應也進行了報道，見表4。

表2 納入研究臨床實驗項目基本資料Tab 2 Basic information of included clinical studies

表3 納入研究的干預措施及結局指標Tab 3 Inventions and endpoint of included trials

表4 不同方案處理后處理組與對照組在RR、TTP及不良反應方面的比較Tab 4 Comparison of RR, TTP and adverse response between treatment arm and control group

圖1 NP+重組人血管內皮抑素方案與NP方案治療后反應率的meta分析Fig 1 Meta-analysis of the RR between NP plus rh-endostatin and NP alone

圖2 NPE+放療方案與NP+放療方案治療后反應率的meta分析Fig 2 Meta-analysis of the RR between NPE+RT and NP+RT scheme

圖3 NP+重組人血管內皮抑素方案與NP方案治療后重度白細胞下降meta分析Fig 3 Meta-analysis of the severe leucopenia between NPE and NP alone

圖4 NPE+放療方案與NP+放療方案治療后白細胞下降的meta分析Fig 4 Meta-analysis of the leucopenia between NPE+RT and NP+RT

圖5 NP+重組人血管內皮抑素方案與NP方案治療后重度血小板下降meta分析Fig 5 Meta-analysis of severe thrombocytopenia between NPE treatment and NP treatment

圖6 NPE+放療方案與NP+放療方案治療后血小板下降的meta分析Fig 6 Meta-analysis of thrombocytopenia after treatment between NPE+RT and NP+RT

圖7 NP+重組人血管內皮抑素方案與NP方案治療后惡心嘔吐的meta分析Fig 7 Meta-analysis of nausea and vomiting between NPE and NP scheme

圖8 NPE+放療方案與NP+放療方案治療后發(fā)生放射性食管炎的meta分析Fig 8 Meta-analysis of radioactive esophagitis after treatment between NPE+RT and NP+RT

3 討論

本文共納入15項研究，均為臨床隨機對照研究，全為中文。15研究都進行了相關化療方案的比較，其中7項研究[7,12,13,18,20,22,23]進行了NPE方案與NP方案的比較，2項研究[16,21]進行了NPE+放療方案與NP+放療方案的比較。

納入的15項研究均可能發(fā)生中度偏倚。由于腫瘤內科治療的特性，難以充分采用隨機和盲法及對隨機進行隱藏，因此納入的研究所具有的偏倚對于藥物治療腫瘤的臨床研究而言可以接受。

3.1 NPE方案與NP方案比較 NP方案是目前NSCLC治療中有效率最高的一線標準方案之一，共納入831例患者的meta分析表明NPE方案與NP方案的RR存在統(tǒng)計學差異。納入不同例數患者的meta分析顯示NPE方案與NP方案致治療后重度白細胞下降、重度血小板下降、惡心嘔吐發(fā)生的差異均無統(tǒng)計學意義。1項研究報道發(fā)生了治療相關性死亡，其中試驗組有3例，死亡原因為劇烈腹痛、骨髓抑制引起的嚴重感染；對照組有2例，死亡原因為嚴重感染和呼吸功能衰竭。3項研究報道了采用ECGO評分或karnofsky評分的生存質量評分，分別提示試驗組和對照組差異無統(tǒng)計學意義，3項研究均報道了P值。1項研究對影響兩組患者中位腫瘤進展時間的因素進行了比較，結果表明試驗組與對照組相比男性、年齡≥40歲、ECGO評分0分-1分、臨床分期為IV期、鱗癌和腺癌、器官轉移數1個-2個以及初治和復治的患者中，RR有統(tǒng)計學差異。納入的7項研究均未報道1年生存率。與NP方案相比，NPE方案在晚期NSCLC治療中可以提高近期有效率，同時不良反應的發(fā)生并不明顯增加，這些研究均沒有遠期療效方面的報道，對總生存率是否有優(yōu)勢仍不清楚，納入的研究結論也不盡一致，仍需要大樣本的臨床研究驗證NPE在反應率上的優(yōu)勢。

3.2 NPE+放療方案與NP+放療方案比較 2項研究進行了NPE+放療方案與 NP+放療方案的比較，meta分析共納入了108例晚期NSCLC患者，結果表明NPE+放療方案組與NP+放療方案組治療后的RR相似，兩組治療后白細胞下降、血小板下降、放射性食管炎發(fā)生率相似。1項研究

報道了治療后1年無進展生存率、1年生存率、生存質量的情況，試驗組1年無進展生存率和1年生存率均高于對照組但無統(tǒng)計學差異，試驗組和對照組生存質量均有不同程度的改善但無統(tǒng)計學差異（P=0.681）。NPE+放療方案治療晚期NSCLC的近期療效指標與NP+放療方案相似，毒副作用相似。由于此分析納入的晚期NSCLC病例數較少，且文獻質量偏低，偏倚發(fā)生的可能性較大，尚需更多臨床隨機對照研究來提供充足的證據支持。

3.3 NOE方案與NO方案、GPE方案與GP方案、GPE方案與T方案、TCE方案與TC方案、TPE方案與TP方案、TE方案與T方案比較 均只有1項研究對上述六種方案進行了比較，故無法進行meta分析。除GPE方案與GP方案的研究中兩組RR無統(tǒng)計學差異外，其余5種方案的RR均具有差異。6種方案在發(fā)生惡心嘔吐、白細胞降低、血小板降低、脫發(fā)、乏力等不良反應方面均無統(tǒng)計學差異，提示NOE方案與NO方案、GPE方案與T方案、TCE方案與TC方案、TPE方案與TP方案、TE方案與T方案在治療后反應率上前者與后者相比有差異，且不會使常見不良反應的發(fā)生增加。這種反應率上的優(yōu)勢可能與抗血管生成藥物治療后，腫瘤血管的正常化時間窗出現，使化療藥物可以更多的進入瘤體內發(fā)生作用，同時也拮抗由化療所引起的腫瘤部位血管生成有關，然而這種優(yōu)勢是否具有臨床意義需要更多的證據支持。

4 結論

在當前臨床研究的基礎上鉑類與第三代細胞毒藥物的聯合化療被認為在晚期NSCLC治療中是標準的一線化療方案。隨著靶向藥物研究的快速進展，近年來已出現一些針對NSCLC的特異性分子靶向藥物，分子靶向治療聯合常規(guī)腫瘤治療方案也成為研究的熱點之一。重組人血管內皮抑素通過特異性作用于內皮細胞，尤其是微血管內皮細胞，達到阻止內皮細胞遷移并誘導其凋亡而發(fā)揮抗血管生成作用。在臨床一線治療中，重組人血管內皮抑素與NP方案聯合應用后可以提高近期療效并且嚴重毒副反應的發(fā)生并不明顯增加，而重組人血管內皮抑素聯合NP及放療并沒有提高療效，其毒副反應發(fā)生的情況相似。以鉑類藥物為基礎聯合重組人血管內皮抑素和紫杉醇類藥物與單藥相比可以提高近期療效而不明顯增加毒副反應，進一步說明晚期NSCLC的治療應采取多藥聯合治療方案。

納入的15項研究均為隨機對照試驗，但采用合理分配隱藏和盲法的研究很少，14項研究沒有進行長期隨訪，具有高度的選擇性偏倚和測量偏倚，此外研究的樣本數也較少，因此對于試驗的結果評價應謹慎。目前腫瘤臨床試驗對盲法的要求比較低，客觀反應率和生存時間是比較客觀的衡量指標，以后的研究在方法學上應采用多中心、完全隨機并進行匹配隨機的研究方法，盡量實施分配隱藏或盲法，力求提高研究報告的質量。還應對樣本長期隨訪，設置并報道終點指標，以及按有關標準充分報道毒副反應。

因此，為了給臨床醫(yī)生提供更合理的臨床決策，為癌癥患者治療提供更有效的選擇，尚需更多高質量的臨床隨機對照試驗提供高質量的臨床證據。