鄧 睿 江西省南昌市第三人民醫(yī)院手術(shù)室 330009

在創(chuàng)傷性休克患者的手術(shù)過程當(dāng)中，應(yīng)重點觀察心率和血壓的變化，對全身低體溫的存在常疏于防護(hù)。全身低溫不僅是休克發(fā)展的結(jié)果，還能加重休克，導(dǎo)致多種并發(fā)癥［1］，使得休克難以逆轉(zhuǎn)。為探討創(chuàng)傷性休克伴低體溫對患者術(shù)中的影響及術(shù)中低體溫綜合護(hù)理措施對患者的影響，筆者對85例創(chuàng)傷性休克伴低溫患者進(jìn)行了分析和觀察?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月－2010年12月手術(shù)的創(chuàng)傷性休克患者59例（實驗組），其中男37例，女22例，平均年齡（35.3±8.6）歲。術(shù)前肛溫監(jiān)測均存在不同程度的全身低溫（＜36℃），術(shù)中及術(shù)后采取綜合性措施積極防護(hù)全身低溫，盡量使肛溫＞36℃；與2004年1月－2007年5月手術(shù)的26例資料完整的同類病例（對照組）進(jìn)行比較，其中男17例，女9例，平均年齡（36.1±9.1）歲，術(shù)中及術(shù)后除未進(jìn)行綜合性全身低溫防護(hù)外，余護(hù)理措施完全相同。兩組患者在性別、年齡、進(jìn)入手術(shù)室的肛溫、血壓、心率、手術(shù)時間、術(shù)中靜脈液體總量等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 實驗組進(jìn)入手術(shù)室，經(jīng)肛溫監(jiān)測提示存在低體溫，即刻采取綜合性防護(hù)措施，包括保暖覆蓋，減少散熱，保持室溫，對低溫進(jìn)行復(fù)溫處理，術(shù)中持續(xù)肛溫監(jiān)測。對照組除未進(jìn)行綜合性全身低溫防護(hù)外，余治療護(hù)理完全相同。

1.2.2 綜合性復(fù)溫護(hù)理。（1）減少輻射散熱：在手術(shù)前即使用空調(diào)將室溫維持在22～25℃，相對濕度50%～60%，如果患者有寒戰(zhàn)，可適當(dāng)提高室溫至30℃，減少機(jī)體輻射散熱；同時對患者采取持續(xù)保暖措施，如減少對患者軀體的暴露，若需暴露較長時間，則應(yīng)局部增加熱源，適當(dāng)使用加熱毯等。（2）選擇保溫性強(qiáng)的物品，減少機(jī)體傳導(dǎo)散熱：如手術(shù)床先予毛毯鋪墊、非手術(shù)部位加蓋毛毯等，并避免導(dǎo)熱性強(qiáng)的物品和患者直接接觸。（3）提高機(jī)體深層體溫：通過加熱器的恒溫設(shè)置，把術(shù)中使用的液體（包括靜脈及外用液體）、血液加溫到35～37℃，再給患者使用。

1.2.3 記錄術(shù)前、術(shù)中30min、術(shù)中1h及術(shù)畢時患者的肛溫、心率及收縮壓，計算出休克指數(shù)［休克指數(shù)＝心率（次／min）／收縮壓（mm Hg）］，指數(shù)為0.5：血容量正常；指數(shù)為1：約丟失20%～30%血容量；指數(shù)＞1：約丟失30%～50%血容量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間肛溫及休克指數(shù)比較，詳見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)中30min、術(shù)中1h及術(shù)畢時患者的肛溫及休克指數(shù)比較（±s）

表1 術(shù)前、術(shù)中30min、術(shù)中1h及術(shù)畢時患者的肛溫及休克指數(shù)比較（±s）

注：組內(nèi)與術(shù)前比較，＊P＜0.05，★P＜0.01；實驗組與對照組比較，ΔP＜0.05，＃P＜0.01。

組別 n 肛溫（℃）術(shù)畢實驗組 59 33.4±0.6 34.1±0.7＊ 35.6±0.6＊Δ 36.2±0.8★Δ 1.63±0.45 1.55±0.52Δ 1.31±0.64＃ 1.08±0.71術(shù)前 術(shù)中30m 術(shù)后1h 術(shù)畢休克指數(shù)術(shù)前 術(shù)中30m 術(shù)后1h＃對照組 26 33.3±0.7 33.7±0.6 34.2±0.8＊ 35.1±0.9＊ 1.61±0.57 1.53±0.71 1.42±0.78 1.25±0.83

3 討論

創(chuàng)傷性休克合并低體溫是疾病嚴(yán)重的臨床現(xiàn)象之一，低溫、凝血機(jī)制障礙與代謝性酸中毒是重度休克患者圍手術(shù)期主要死亡原因。當(dāng)體溫低于32℃時死亡率基本上為100%［2］。有資料表明［3］，低溫可降低機(jī)體代謝率，減少耗氧量、增加組織器官對缺血、缺氧的耐受力等，對手術(shù)患者有有利的一面。但是更多的證據(jù)表明［4～6］，術(shù)中低體溫可導(dǎo)致許多并發(fā)癥的發(fā)生，如凝血機(jī)制障礙、藥物代謝速度減慢、機(jī)體的免疫力降低、傷口愈合時間延長、感染幾率增加、術(shù)后蘇醒延遲、住院時間延長，易并發(fā)嚴(yán)重的心肺疾患。同一級別的創(chuàng)傷，體溫越低，死亡率越高，低體溫使休克的死亡率增加［7］。

創(chuàng)傷意外多發(fā)生在室外，患者多有一處或多次創(chuàng)傷，常因疼痛、大出血等合并休克，在手術(shù)前的轉(zhuǎn)運過程中也常存在有保暖措施不利；手術(shù)時患者因為麻醉降低了機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)功能，同時麻醉藥可擴(kuò)張血管，導(dǎo)致熱量喪失加快；麻醉還可阻滯運動神經(jīng)，減少肌肉運動和張力，產(chǎn)熱減少；同時由于溫度感覺神經(jīng)傳入受阻滯，中樞體溫調(diào)節(jié)受到抑制加重低體溫；創(chuàng)傷休克患者手術(shù)時間多較長，體表暴露面積大，手術(shù)切口大，導(dǎo)致散熱增加；另外術(shù)中反復(fù)用大量的生理鹽水沖洗，患者身體上的覆蓋巾部分被沖洗水浸透，可加速機(jī)體熱量的散失；同時創(chuàng)傷休克患者多需大量靜脈輸液、輸血，環(huán)境溫度下的液體輸入越多，在“冷稀釋作用”下，患者體溫下降也越快。

從本文結(jié)果中可以看出，術(shù)前兩組間休克指數(shù)、肛溫以及手術(shù)時間、術(shù)中靜脈液體總量差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在術(shù)中30min、術(shù)中1h及術(shù)后兩組休克指數(shù)均有不同程度好轉(zhuǎn)；但是通過綜合性的術(shù)前、術(shù)中護(hù)理，實驗組患者肛溫上升，休克指數(shù)同時好轉(zhuǎn)，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示及早發(fā)現(xiàn)并糾正創(chuàng)傷性休克伴低體溫患者術(shù)前、術(shù)中的低體溫對穩(wěn)定術(shù)中循環(huán)功能有益。

［1］ 唐超明，吳君正，陳國星.全身低溫與重度出血性休克（附28例分析）〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2009，20（8）：26－28.

［2］ Danzl D，Pozos RS.Multicenter hypothermia survey〔J〕.Ann Emerg Med，1987，16：1042－1055.

［3］ HachimiIdrissi S，YangXin，Nguyen D，et al.Combination of therapeutic mild hypothermia and delayed fluid resuscitation improved survival after uncontrolled haemorrhagic shock in mechanically ventilatedrats〔J〕.Resuscitation，2004，62：303.

［4］ Wong AK，Vernick WJ，Wiegers SE，et al.Preoperative takotsubo cardiomyopathy identified in the operating room before induction of anesthesia〔J〕.Anesth Analg，2010，110（3）：712.

［5］ Wolberg AS，Meng ZH，Monroe DM，et al.A systematic evaluation of the effect of temperature on coagulation enzyme activity and platelet function〔J〕.J Trauma，2004，56（6）：1221－1228.

［6］ Elesber AA，Prasad A，Lennon RJ，et al.Four－year recurrence rate and prognosis of the apical ballooning syndrome〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007，50：448－452.

［7］ 曾因明.危重病醫(yī)學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：113.