馮艷紅，姜華茂，劉宇，侯鐵漢，張春陽(yáng)，傅德望

（1.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121001；2.葫蘆島市中心醫(yī)院泌尿科，遼寧 葫蘆島 125001）

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］，經(jīng)尿道電切綜合征 （transurethral resection syndrome，TURS）是TURP的最嚴(yán)重并發(fā)癥，TURS的臨床特征是低鈉血癥及水中毒［2］。預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生對(duì)良性前列腺增生癥行TURP患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期有重要意義。本研究回顧分析良性前列腺增生癥并行TURP患者的臨床資料，采用非條件多因素Logistic回歸分析的研究方法，篩選TURP術(shù)后血鈉降低的危險(xiǎn)因素，為減少TURP的合并癥、增加手術(shù)安全性提高依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對(duì)象：收集整理2002-2010年遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科資料完整的良性前列腺增生癥并行TURP患者216例，年齡57～87歲（平均年齡69.2±3.6歲），均經(jīng)病理診斷為良性前列腺增生癥，術(shù)前對(duì)合并癥均予治療，有手術(shù)適應(yīng)證無(wú)手術(shù)禁忌證后行TURP術(shù)，手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下采用美國(guó)順康汽化電切系統(tǒng)完成，術(shù)中沖洗液高度均為60 cm。

1.1.2 調(diào)查內(nèi)容：選取本組患者的自變量指標(biāo)包括沖洗液類型、患者年齡、術(shù)前是否膀胱造瘺、前列腺切除質(zhì)量、前列腺體積、是否合并心血管疾病、是否合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中是否存在前列腺包膜或膀胱穿孔等，應(yīng)變量為患者術(shù)后與術(shù)前血鈉之差。以上指標(biāo)均賦分為二分類變量，具體賦分情況見(jiàn)表1。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，首先經(jīng)單因素分析后，進(jìn)行非條件多因素Logistic模型，以Backward法，依據(jù)條件參數(shù)似然比檢驗(yàn)的結(jié)果依次剔除變量，最后建立Logistic回歸預(yù)測(cè)方程。

表1 各變量賦分情況Tab.1 The si t uat i on ofeach vari abl e Stratification factors Variable Methods of score Fluid type X1 5%glucose=0；5%mannitol=1 Age X2 ＜70 years=0；≥70 years=1 Preoperative bladder fistula X3 no=0；yes=1 Resection of the prostate weight X4 ＜30 g=0；≥30 g=1 Prostate volume X5 ＜50mL=0；≥50 mL=1 Merger of the cardiovascular diseases X6 no=0；yes=1 Diabetes mellitus X7 no=0；yes=1 Operation time X8 ＜90 min=0；≥90 min=1 Prostatic capsule or bladder perforation X9 no=0；yes=1 Hyponatremia difference before and after surgery Y ＜10 mmol/L=0；≥10 mmol/L=1

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本組216例良性前列腺增生癥患者，術(shù)前合并膀胱結(jié)石21例予膀胱鏡碎石，泌尿系感染55例術(shù)前予抗感染治療，尿潴留28例予留置導(dǎo)尿管，糖尿病35例予降糖治療，合并高血壓、冠心病、心律失常和心肌損害等心血管疾病112例，均予降血壓、擴(kuò)冠和對(duì)癥治療，待病情平穩(wěn)后行TURP術(shù)。術(shù)前患者前列腺體積為（54.8±9.6）cm3，手術(shù)切除前列腺的質(zhì)量為（29.1±3.6）g，手術(shù)時(shí)間為（79.7±12.1）min。216 例患者術(shù)前血鈉為（141.9±1.8）mmol/L，術(shù)后血鈉為（130.6±2.4）mmol/L，其中術(shù)后血鈉降低超過(guò)10 mmol/L共 125例［術(shù)前血鈉為（142.1±2.3）mmol/L，術(shù)后血鈉為（128.4±3.1）mmol/L］，占 57.9%；血鈉降低小于10 mmol/L共91例［術(shù)前血鈉為（141.6±2.1）mmol/L，術(shù)后血鈉為（133.6±3.8）mmol/L］，占 42.1%。各影響因素發(fā)生情況見(jiàn)表2。

Incidence（%） n Incidence（%）Fluid type（X1） 40 18.5 176 81.5 Age（X2） 104 48.1 112 51.9 Preoperative bladder fistula（X3） 157 72.7 59 27.3 Resection of the prostate weight（X4）13060.28639.8 Prostate volume（X5） 99 45.8 117 54.2 Merger of the cardiovascular diseases（X6） 104 48.1 112 51.9 Diabetes mellitus（X7） 181 83.8 35 16.2 Operating time（X8） 154 71.3 62 28.7 Prostatic capsule or bladder perforation（X9） 170 78.7 46 21.3 Hyponatremia difference before and after surgery（Y） 91 42.1 125 57.9表2 各分層因素的發(fā)生率Tab.2 The i nci dence ofvari ous st rat i f i cat i on f act ors Stratification factors Valuation=0 Valuation=1 n

2.2 單因素分析結(jié)果

結(jié)果表明，相關(guān)因素中年齡（X2）、前列腺切除重量（X4）、手術(shù)時(shí)間（X8）和前列腺包膜或膀胱穿孔（X9）是TURP術(shù)后血鈉降低的危險(xiǎn)因素見(jiàn)表3。

表3 TU R P術(shù)后血鈉降低的單因素分析結(jié)果Tab.3 U ni vari at e anal ysi s ofhyponat rem i a af t erTU R P Factors χ2 P Fluid type（X1） 0.166 0.684 Age（X2）1） 7.890 0.005 Preoperative bladder fistula（X3） 1.422 0.233 Resection of the prostate weight（X4）1）25.530<0.001 Prostate volume（X5） 0.829 0.363 Merger of the cardiovascular diseases（X6） 0.363 0.547 Diabetes mellitus（X7） 1.054 0.305 Operation time（X8）1） 7.718 0.005 Prostatic capsule or bladder perforation（X9）1） 9.967 0.002 1）P<0.05

2.3 多因素回歸分析結(jié)果

采用非條件Logistic回歸分析，以Backward法，依據(jù)條件參數(shù)似然比檢驗(yàn)的結(jié)果依次剔除變量。第一步將所有變量全部進(jìn)入方程，第二步剔除合并糖尿病（X7），第三步剔除前列腺體積（X5），第四步剔除術(shù)前膀胱造瘺（X3），第五步剔除合并心血管疾病（X6），第六步剔除沖洗液類型（X1），最后保留的危險(xiǎn)因素為年齡（X2）、前列腺切除質(zhì)量（X4）、手術(shù)時(shí)間（X8）、前列腺包膜或膀胱穿孔（X9）4個(gè)變量。常數(shù)值為-1.072，P<0.01。值得注意的是最后剔除的變量沖洗液類型（X1），回歸系數(shù)為-0.572，其P值為0.172，OR值為0.564，可能為T(mén)URP術(shù)后血鈉降低的保護(hù)因素，見(jiàn)表4。

最終Logistic回歸預(yù)測(cè)方程為：P（1）=1/［1+e-（-1.072+0.916X2+1.260X4+0.807X8+1.384X9）］

表4 Logi st i c多因素回歸分析結(jié)果Tab.4 Logi st i c m ul t i vari at e regressi on anal ysi s Variable Regression coefficient S.E χ2 P OR 95%CI Age（X2） 0.916 0.352 8.021 0.005 2.499 1.124～4.466 Resection of the prostate weight（X4）1.2600.32914.630<0.0013.5241.848～6.721 Operation time（X8） 0.807 0.441 5.255 0.022 2.241 1.681～9.469 Prostatic capsule or bladder perforation（X9） 1.384 0.323 9.849 0.002 3.990 1.326～4.709

3 討論

TURP時(shí)沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面的靜脈、膀胱周圍和腹膜后間隙進(jìn)入血管而引起低鈉血癥。若術(shù)中沖洗液大量快速吸收，引起的稀釋性低鈉血癥和血容量過(guò)多為主要特征的臨床綜合征則稱為經(jīng)尿道電切綜合征，可導(dǎo)致患者死亡。TURS發(fā)生率在1%～10.25%［3］。預(yù)防TURS的發(fā)生必須明確產(chǎn)生低鈉血癥的原因，因此我們回顧分析了216例行TURP的病例，并參閱文獻(xiàn)，確定了可能與產(chǎn)生低鈉血癥的有關(guān)的因素。Logistic回歸分析結(jié)果表明：引起患者低鈉血癥的危險(xiǎn)因素有年齡≥70歲、前列腺切除質(zhì)量≥30 g、手術(shù)時(shí)間≥90 min、術(shù)中發(fā)生前列腺包膜或膀胱穿孔；而使用5%甘露醇灌注液可能為T(mén)URP術(shù)后血鈉降低的保護(hù)因素。

在引起TURP術(shù)后血鈉降低的危險(xiǎn)因素中，常存在一定的關(guān)聯(lián)作用［4］。手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)可以使更多的沖洗液吸收到體內(nèi)，而導(dǎo)致低鈉血癥。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)常與患者的前列腺體積或切除質(zhì)量、術(shù)野的清晰度、術(shù)者的熟練程度等有關(guān)［5］。高齡患者心肝腎等器官功能減退，體內(nèi)吸收液體的代謝和排出減緩，沖洗液體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致低鈉血癥，并且前列腺隨著年齡增加而增大，需切除的前列腺組織也可能增大。同等條件下前列腺切除質(zhì)量越大，手術(shù)時(shí)間就越長(zhǎng)，吸收沖洗液就越多。前列腺切除質(zhì)量大意味著前列腺體積較大，前列腺體積與年齡正相關(guān)，并且較大前列腺意味著豐富的血管，通過(guò)更多的開(kāi)放靜脈可吸收更多的沖洗液。術(shù)中發(fā)生前列腺包膜或膀胱穿孔使經(jīng)膀胱周圍、腹膜后間隙和手術(shù)創(chuàng)面的靜脈吸收的沖洗液迅速增加。Mebust等［6］對(duì)13個(gè)醫(yī)學(xué)中心的3 885例TURP病例資料的合并癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明手術(shù)時(shí)間大于90 min，前列腺大小大于45 g，高齡等都是發(fā)生TURS的危險(xiǎn)因素。

術(shù)前膀胱造瘺在我們開(kāi)展TURP的早期較多應(yīng)用，膀胱造瘺可使膀胱內(nèi)壓降低，沖洗速度加快，有助手術(shù)視野的清晰，但隨著技術(shù)的熟練，已很少應(yīng)用，在本研究中共有59例行術(shù)前膀胱造瘺，未觀察到對(duì)血鈉降低明顯的保護(hù)作用。前列腺體積過(guò)大是TURP的相對(duì)禁忌證，前列腺＞45 g是發(fā)生TURS的危險(xiǎn)因素［6］。與前列腺切除質(zhì)量相比，后者對(duì)血鈉降低的作用更明顯。合并心血管疾病和糖尿病的患者在本研究中未表現(xiàn)出對(duì)血鈉降低有影響，但由于心血管疾病和糖尿病與年齡正相關(guān)，其作用可能通過(guò)高齡而表現(xiàn)。

在臨床上，5%甘露醇溶液和5%葡萄糖溶液都是常用灌洗液，我們?cè)陂_(kāi)展TURP早期應(yīng)用5%葡萄糖溶液作為沖洗液，后期應(yīng)用5%甘露醇溶液較多。本研究表明，5%甘露醇灌注液可能為T(mén)URP術(shù)后血鈉降低的保護(hù)因素。這與甘露醇溶液的透明度好，黏性低，方便手術(shù)操作，從而縮短手術(shù)時(shí)間有關(guān)。另外，甘露醇吸收后可促進(jìn)體內(nèi)潴留鈉水的排出，從而減緩血鈉的降低。TURS的發(fā)生與灌洗液的種類、壓力、溫度，手術(shù)的出血量、時(shí)間以及前列腺體積、個(gè)體反應(yīng)等有關(guān)［4，7］。近年來(lái)，雙極等離子電切設(shè)備逐漸增多，它可以用0.9%氯化鈉溶液作為沖洗液，極少發(fā)生TURS，有望徹底改變前列腺電切術(shù)引起的TURS［8，9］。

TURP術(shù)后血鈉降低是多種影響因素綜合作用的結(jié)果，故普通的單因素分析結(jié)果會(huì)具有很大的片面性，難以作出較準(zhǔn)確、全面的評(píng)估。多因素分析研究不但可以明確影響圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，而且可以反映各危險(xiǎn)因素之間的相互作用。本研究采用了回顧性的多因素分析的研究方法，將可能的危險(xiǎn)因素和血鈉降低的程度賦值為二項(xiàng)分類變量，符合Logistic回歸的使用要求，在多因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)，一般要求樣本含量不少于自變量個(gè)數(shù)的10倍，本研究樣本含量216例符合要求，但分析的相關(guān)因素只有9項(xiàng)，仍有危險(xiǎn)因素被遺漏的可能，另外樣本數(shù)的限制可能導(dǎo)致一些危險(xiǎn)因素不能被篩選出來(lái)，在進(jìn)一步的研究中，我們會(huì)加大樣本量，增加相關(guān)因素，構(gòu)建更準(zhǔn)確的回歸方程預(yù)測(cè)模型。

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