孔祥波，張赟，張茁，張剛，馬天武，張慕淳

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科，長春 130033）

重癥感染是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報道PCNL術(shù)后發(fā)熱比率約25.8%～37%［1～3］，嚴(yán)重的膿毒敗血癥可能導(dǎo)致患者休克或死亡。探討并分析影響PCNL術(shù)后感染的危險因素，對指導(dǎo)臨床預(yù)防及治療并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。2007年5月至2010年12月，我們對440例PCNL治療腎結(jié)石患者進(jìn)行相關(guān)感染因素分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組440例，男293例，女147例。年齡12～77歲，平均40.2歲。術(shù)前均經(jīng)B超，腹平片，排泄性尿路造影或CT等檢查確診為腎結(jié)石。其中左腎結(jié)石237例，右腎結(jié)石178例，其中25例為雙腎結(jié)石?；颊呓Y(jié)石最大直徑0.8～6 cm。334例患腎有不同程度腎積水，106例患者無腎積水，合并糖尿病18例，高血壓患者85例。術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞（+）～（++++）258例。

1.2 治療方法

術(shù)前即有發(fā)熱感染者15例，術(shù)前抗感染治療，其余患者手術(shù)前1 d及手術(shù)當(dāng)天早晨各靜脈滴注廣譜抗生素1次。采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。先常規(guī)截石位，膀胱鏡行患側(cè)輸尿管逆行插管留置F5輸尿管導(dǎo)管，再改為俯臥位，腰部抬高，在B超定位下行腎穿刺制作經(jīng)皮腎通道，留置F24金屬短鞘，Wolf腎鏡進(jìn)入腎內(nèi)，發(fā)現(xiàn)結(jié)石，用EMS三代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石探針將結(jié)石擊碎，利用手柄連接負(fù)壓吸引裝備，一邊碎石，同時將結(jié)石碎顆粒（約3 mm）吸出體外，調(diào)節(jié)脈沖液壓泵，生理鹽水灌注壓力100～180 mmHg，流量 200～400 mL/min，結(jié)石清凈后留置雙J管及腎造瘺管，術(shù)后靜脈滴注廣譜抗生素，術(shù)中穿刺如果抽出膿性尿液則行菌培養(yǎng)，術(shù)后發(fā)熱超過38℃的患者行血培養(yǎng)檢查，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。

1.3 觀察項目

對患者梗阻情況、手術(shù)時間、術(shù)前是否有尿路感染、結(jié)石情況、年齡結(jié)構(gòu)、術(shù)中生理鹽水灌注泵壓力情況與術(shù)后并發(fā)重癥感染發(fā)生率的相關(guān)性進(jìn)行分析研究，了解術(shù)后感染可能發(fā)生的因素，探討對其預(yù)防的方法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用統(tǒng)計軟件SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)熱

有67例術(shù)后體溫大于38.0℃，發(fā)生率為15.2%，有2例體溫最高超過40.0℃，血壓下降至80 mmHg以下，心率>110次/min，血及尿培養(yǎng)陽性，診斷為膿毒敗血癥，感染性休克，經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)，無死亡病例，有3例出現(xiàn)腎遲發(fā)性出血，經(jīng)腎動脈造影診斷為腎假性動脈瘤，行超選擇腎動脈栓塞治愈。發(fā)熱時間3～7 d，血培養(yǎng)48例陽性，19例陰性，其中G-桿菌中埃希氏大腸桿菌分布率為25%，銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌分布率為5.88%，變形桿菌分布率為4.41%，而G+球菌中，金黃色葡萄球菌分布率為11.8%，表皮葡萄球菌4.41%，屎腸球菌和糞腸球菌為2.94%，真菌中白色念珠菌分布率為4.41%。手術(shù)時間15～210 min，以60 mins為間隔列組，液壓灌注泵壓力設(shè)在120 mmHg，流量100 mL/min，年齡以45歲為界，結(jié)石大小以最大直徑計算，以20 mm為間隔分組，各相關(guān)因素分析見表1。

表1 發(fā)生重癥感染67例的相關(guān)因素分析Fi g.1 The rel at ed f act ors anal ysi s oft he 67 cases w i t h severe i nf ect i on Related Factors n Severe infection Ratio Sex Male 308 51 16.6%Female 132 17 12.9%Age（year）<45 213 38 17.8%>45 227 30 13.2%Operation time（min）<60 255 30 11.8%>60 185 38 20.5%1）Stone diameter（mm）<20 166 15 9.0%>20 274 53 19.3%1）Obstruction Acute 74 9 13.2%Chronic 152 22 14.5%Urine examination Positive 180 39 21.7%Negative 260 129 11.2%1）The pressure of the pump<120 mmHg 242 24 9.9%>120 mmHg 198 44 22.2%1）1）factors compared with each other withinP<0.05

3 討論

外科手術(shù)后并發(fā)急性重癥感染在臨床上并不少見。各專業(yè)對重癥感染的概念都有不同的認(rèn)識，重癥感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)還不明確［4］。按照1991年ACCP/SCCM聯(lián)席會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括下列2項或2項以上體征：（1）體溫>38℃或<36℃；（2）心率>90次/分；（3）血 WBC>12×109/L，或<4×109/L；（4）呼吸>20次/min，PaCO232.11 mmHg［5］。而全身炎癥反應(yīng)綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)對于評估危重病、創(chuàng)傷患者等的預(yù)后是一個簡單而有價值的預(yù)測指標(biāo)。

PCNL術(shù)已成為臨床治療腎結(jié)石的主要方法，出血和感染是PCNL最常見的并發(fā)癥。本組發(fā)熱體溫超過38℃以上的67例，占15.2%，有2例出現(xiàn)膿毒敗血癥，應(yīng)引起臨床上足夠的重視。本組觀察發(fā)現(xiàn)62例發(fā)熱患者中有48例血培養(yǎng)陽性，占71.6%，比例較高，可能與術(shù)中細(xì)菌通過腎臟穿刺通道或灌注液壓力較高導(dǎo)致灌注液逆流經(jīng)腎實(shí)質(zhì)吸收入血所致。分析因素證實(shí)，手術(shù)時間＞60 min、灌注壓力＞120 mmHg組的患者，發(fā)熱比例高于相對組，差異有顯著性。往往結(jié)石越大，手術(shù)時間可能越長，術(shù)中灌注液體越多；術(shù)中腎臟出血幾率越高，本組2例膿毒敗血癥患者均發(fā)生在腎鑄型結(jié)石，結(jié)石最大直徑均大于4 cm。各因素對比，發(fā)熱與平均年齡和性別并無相關(guān)性。培養(yǎng)細(xì)菌提示腎結(jié)石合并感染以G-桿菌為多，但是G+球菌和真菌也不容忽視。結(jié)石是細(xì)菌的常見載體，平時腎實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，對細(xì)菌有一定的抵抗力，但是由于PCNL手術(shù)導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)局部結(jié)構(gòu)破壞，細(xì)菌或毒素容易進(jìn)入血液，引起術(shù)后感染發(fā)熱，由于術(shù)前尿常規(guī)檢查不能完全真正預(yù)測結(jié)石或腎內(nèi)感染情況，術(shù)前常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生還是非常有意義的。結(jié)石表面附著著細(xì)菌，當(dāng)尿液引流不暢時細(xì)菌在腎盂內(nèi)大量繁殖。單純腎結(jié)石患者雖有積水，但尚未完全梗阻，細(xì)菌隨尿液排出，而合并輸尿管上段結(jié)石等梗阻嚴(yán)重的患者則腎盂內(nèi)細(xì)菌繁殖后排出困難或無法排出，有些病例腎盂內(nèi)液混濁甚至形成膿腎。無梗阻的較大的腎盂結(jié)石行ESWL治療后，也能形成急性輸尿管梗阻，尿液引流不暢，有利于細(xì)菌繁殖。手術(shù)過程中細(xì)菌從損傷的腎盂粘膜部位入血，術(shù)后可能出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。因此術(shù)前應(yīng)用抗生素抗感染治療可能降低術(shù)后感染、發(fā)熱的機(jī)會。術(shù)中腎穿刺后發(fā)現(xiàn)尿液渾濁時，應(yīng)進(jìn)行尿菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，可在術(shù)后進(jìn)行針對性抗感染治療［6］。

姚建等［7］研究530例上尿路結(jié)石的細(xì)菌學(xué)特征發(fā)現(xiàn)，直徑大于或等于1.0 cm的結(jié)石發(fā)生感染的的比例明顯高于直徑<1.0 cm結(jié)石；Marippan等［8］的研究也有相似的結(jié)論，較大結(jié)石容易合并感染。本組PCNL術(shù)后發(fā)熱患者中，結(jié)石直徑>2 cm的明顯高于結(jié)石直徑<2 cm的組，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁且?yàn)椋航Y(jié)石是尿液淤滯易并發(fā)感染，感染又加速結(jié)石的增長，二者相互影響，在解除尿路梗阻之前，感染不易控制，結(jié)石越大，潛在的感染可能越嚴(yán)重。Manappan等［8］研究表明，術(shù)前用1周的環(huán)丙沙星可明顯減少術(shù)后上尿路感染和全身炎癥反應(yīng)綜合癥。

曾國華等［9］研究發(fā)現(xiàn)，PCNL術(shù)中最高腎盂內(nèi)壓可達(dá)到200 mmHg，遠(yuǎn)大于正常腎盂壓力，術(shù)中腎盂內(nèi)高壓容易促進(jìn)灌注液吸收。Malhotra等［10］通過對32例PCNL術(shù)中灌注液的吸收研究發(fā)現(xiàn)：灌注液吸收的程度與灌注液的總量，手術(shù)時間，灌注流速密切相關(guān)，當(dāng)灌注液量>10 L或手術(shù)>30 min或流速>200 mL/min時吸收更加明顯。本組相關(guān)因素對比證實(shí)：灌注壓力>120 mmHg，手術(shù)時間>60 min，灌注壓>120 mmHg的患者更容易導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)熱。因此PCNL手術(shù)，對于結(jié)石較大，尤其是合并梗阻、腎體積小的患者，術(shù)前應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防術(shù)后感染，最好行尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素；手術(shù)中嚴(yán)格控制灌注壓及灌注流量，嚴(yán)格控制手術(shù)時間，如果結(jié)石較硬、手術(shù)時間較長的，可考慮分二期手術(shù)取石，以減少術(shù)后發(fā)生重癥感染的機(jī)會。

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