張 萍，趙麗麗，李海囡

臍動(dòng)脈血?dú)夥治瞿軠?zhǔn)確地反映胎兒酸中毒的情況，具有快捷、客觀、無創(chuàng)傷性的特點(diǎn)，缺點(diǎn)是敏感性較差。而Apgar評(píng)分是目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院在診斷新生兒窒息時(shí)采用的方法，但易受主觀因素的影響，常造成誤診和漏診。本研究旨在探討臍動(dòng)脈血?dú)夥治雠cApgar評(píng)分的關(guān)系及其聯(lián)合應(yīng)用的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年7—12月本院住院分娩的足月單胎產(chǎn)婦184例，年齡20～40歲，平均年齡28.06歲;孕周37～42周;自然分娩105例，剖宮產(chǎn)術(shù)79例。診斷宮內(nèi)窘迫者56例，無宮內(nèi)窘迫者128例。兩組新生兒性別、胎齡、體質(zhì)量、母親年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

1.2 研究方法 所有新生兒于娩出后立即用肝素抗凝的注射器抽取臍動(dòng)脈血1 ml，立即封閉針頭送檢，血?dú)夥治鼋Y(jié)果由丹麥雷度ABL77型全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測(cè)得。宮內(nèi)窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)以《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］為準(zhǔn)。Apgar評(píng)分、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病 (HIE)、高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第6版《兒科學(xué)》［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用 (±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)情況 宮內(nèi)窘迫組臍動(dòng)脈血pH值為 (7.25±0.21)，明顯低于無宮內(nèi)窘迫組的 (7.29±0.04)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=2.08，P＜0.05)。宮內(nèi)窘迫組 pH＜7.2占30.36%，＜7.1占23.21%，＜7.0占16.07%;無宮內(nèi)窘迫組pH＜7.2占14.06%，＜7.1占10.16%，＜7.0占5.47%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為 5.70、4.45和4.26，P＜0.05)。

2.2 臍動(dòng)脈血pH值與Apgar評(píng)分的關(guān)系分別以pH值7.2、7.1、7.0為界值，Apgar評(píng)分≤7分組中低于pH界值的百分比明顯高于Apgar評(píng)分＞7分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。臍血pH值與Apgar評(píng)分呈正相關(guān) (r=0.177，P＜0.01)。診斷新生兒窒息pH＜7.2敏感性為58.82%，特異性為57.14%;pH＜7.1敏感性為55.88%，特異性為73.08%;pH＜7.0敏感性為35.29%，特異性為75.00%。

2.3 新生兒并發(fā)癥情況 宮內(nèi)窘迫組6例發(fā)生HIE，發(fā)病率為10.71%;無宮內(nèi)窘迫組2例發(fā)生HIE，發(fā)病率為1.56%;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.80，P＜0.05)。8例HIE患兒pH均＜7.2，其中pH＜7.1的有7例 (87.50%)，pH＜7.0的有1例 (12.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.25，P ＜0.05)。pH ＜7.2者發(fā)生高膽紅素血癥的有8例 (22.86%)，pH＜7.1的有10例 (38.46%)，pH＜7.0的有11例 (68.75%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=9.89，P＜0.01)。

3 討論

3.1 臍動(dòng)脈血pH值與宮內(nèi)窘迫 宮內(nèi)窘迫是胎兒在宮內(nèi)因缺氧和酸中毒引起的一種危急病理狀態(tài)，如果不能及時(shí)糾正可引起嚴(yán)重代謝性酸中毒［3］。直接來自胎兒的臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯趪鴥?nèi)外圍生醫(yī)學(xué)界已被公認(rèn)是評(píng)價(jià)胎兒氧合和酸堿狀況最可靠的指標(biāo)，特異性高，客觀性強(qiáng)［4］。臍動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)受多種因素影響，其中最重要的是pH值，在短時(shí)內(nèi)不易變化，故臨床上常以pH值作為判斷血?dú)猱惓３潭鹊闹笜?biāo)。本研究中，宮內(nèi)窘迫組臍動(dòng)脈血pH值異常的百分比明顯高于無宮內(nèi)窘迫組，但宮內(nèi)窘迫組pH值的均值仍為正常。分別以7.2、7.1、7.0為臍動(dòng)脈血pH界值，宮內(nèi)窘迫組pH值異常的百分比僅有30.36%、23.21%、16.07%，而無宮內(nèi)窘迫組尚有14.06%、10.16%、5.47%出現(xiàn)pH值異常。臨床上診斷宮內(nèi)窘迫主要以羊水性狀、胎心改變?yōu)橐罁?jù)，缺乏特異性，既存在對(duì)宮內(nèi)窘迫過度診斷和過度治療的問題，又存在漏診胎兒缺氧問題。應(yīng)該慎重對(duì)待宮內(nèi)窘迫的診斷，可以結(jié)合臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰠f(xié)助評(píng)估宮內(nèi)缺氧狀態(tài)［5］。

表1 兩組新生兒一般資料比較Table1 Comparision of general date between the two groups of neonates

表2 臍動(dòng)脈血pH值與1 min Apgar評(píng)分的關(guān)系［n(%)］Table2 Relationship between Apgar score(1 min)and pH of umbilical cord artery blood

3.2 臍動(dòng)脈血?dú)夥治雠cApgar評(píng)分的聯(lián)合應(yīng)用 Apgar評(píng)分是診斷新生兒窒息的敏感指標(biāo)，國內(nèi)一直沿用至今。但它存在一定的局限性，特異性較差，而且?guī)в幸欢ǖ闹饔^性，除窒息外還有許多其他情況和疾病也可出現(xiàn)低Apgar評(píng)分，故低Apgar評(píng)分并非窒息的同義詞。新生兒窒息多為宮內(nèi)窘迫的延續(xù)，它的本質(zhì)是酸中毒引起的器官功能或器質(zhì)性損傷。Blickstein等［6］指出，臍動(dòng)脈血?dú)夥治瞿軌蚩陀^地確認(rèn)或排除有損害的酸中毒的存在。但血?dú)夥治龅娜秉c(diǎn)是敏感性較差，在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下可有波動(dòng)，亦可受母體影響。本研究結(jié)果顯示，Apgar評(píng)分≤7分的新生兒中低pH值的比例較Apgar評(píng)分＞7分的新生兒比例大，說明Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血pH有一定的一致性。但Apgar評(píng)分≤7分的新生兒中低pH值的百分比最高為58.82%(以pH＜7.2為界值)，說明二者又不完全一致。若以pH＜7.0為界值，這個(gè)比例更低 (35.29%)，即診斷新生兒窒息的臍動(dòng)脈血pH值僅有三分之一低于正常。因此，診斷新生兒窒息時(shí)應(yīng)綜合臍動(dòng)脈血?dú)夥治雠cApgar評(píng)分兩者的結(jié)果才能做出客觀、科學(xué)的判斷，美國等發(fā)達(dá)國家早已將臍動(dòng)脈血pH值的改變列為判斷新生兒窒息的指標(biāo)之一［7］。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在pH值較低的新生兒中HIE和高膽紅素血癥發(fā)生率較高，提示臍動(dòng)脈血?dú)夥治雠cApgar評(píng)分的有機(jī)結(jié)合和互補(bǔ)對(duì)判斷新生兒近遠(yuǎn)期預(yù)后亦有較大價(jià)值。

3.3 臍動(dòng)脈血的pH界值 臍動(dòng)脈血的pH界值尚未統(tǒng)一。過去國內(nèi)多以7.2為pH臨界值［8］，而大多數(shù)新生兒 pH值＞7.0時(shí)無任何異常臨床表現(xiàn)，因此7.2作為臨界值偏高。美國兒科學(xué)會(huì)和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的異常標(biāo)準(zhǔn)為pH＜7.0［9－10］。在本研究中新生兒窒息組 pH＜7.0的僅占35.29%，由此不難看出以7.0為標(biāo)準(zhǔn)會(huì)出現(xiàn)敏感性降低而導(dǎo)致漏診。本研究分別以7.2、7.1、7.0作為pH界值進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)pH＜7.1的敏感性為55.88%，特異性為73.08%。雖然pH＜7.1的敏感性較pH＜7.2的敏感性略有降低，但特異性卻明顯增加;若以7.0為pH界值，特異性僅增加到75.00%，但敏感性卻大幅下降。綜上所述，本研究認(rèn)為以7.1作為pH界值較為合理，但尚需大量樣本以做進(jìn)一步研究。

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué) ［M］.7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:135.

2 楊錫強(qiáng)，易著文.兒科學(xué) ［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:119－134.

3 陳群，周長懷，朱海燕，等.新生兒窒息與缺氧缺血性腦病的關(guān)系與隨訪 ［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(25):6100.

4 趙奕懷，蔡俐璇.動(dòng)脈血血?dú)夥治鲈u(píng)估新生兒窒息的臨床意義 ［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2008，16(7):53.

5 高健群，馬穎.窒息新生兒259例的臨床分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(6):710.

6 Blickstein I，Green T.Umbilical cord blood gases ［J］. Clin Perinatol， 2007， 34:451－459.

7 Behrman RE，Kliegman RM，Jenson HB.Nelson textbook of pediatrics［M］ .16th ed.Beijing:Science Press Harcourt Asia WB Saunders，2001:493－495.

8 陸葉，時(shí)春艷，國巍，等.分娩時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床意義［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(4):262－264.

9 Committee on Fetus and Newborn，American Academy of Pediatrics，Committee on Obstetric Practice，et al.Use and abuse of the Apgar score ［J］.Pediatrics，1996，98(1):141－142.

10 ACOG Committee on Obstetric Practice.ACOG committee opinion No 348:umbilical blood gas and acid－base analysis［J］.Obstetrics and Gynecology，2006，108(5):1319－1322.