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        結(jié)核性胸膜炎合并組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎一例

        2011-09-06 09:13:00王開綠鄭曉鳳李文軍劉艷群
        中國全科醫(yī)學(xué) 2011年26期
        關(guān)鍵詞:淋巴結(jié)炎胸膜炎免疫學(xué)

        黃 玲,王開綠,鄭曉鳳,李文軍,劉艷群,劉 藺,蒙 琴

        組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎 (histocytic necrotizinglymphadenitis,HNL) 又 稱Kikuchi?。?]或 Kikuchi-Fujimato病,是一種由多種病因所致的非腫瘤性淋巴結(jié)疾病,好發(fā)于青年人,伴高熱、淋巴結(jié)腫大,以頸部淋巴結(jié)腫大多見,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?;蛳陆担t細(xì)胞沉降率 (血沉)加快、C反應(yīng)蛋白升高。臨床上常誤診為淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤等,誤診率約40%[2]。本例患者在結(jié)核性胸膜炎的治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大,免疫學(xué)檢查異常,經(jīng)淋巴結(jié)活檢病理診斷為HNL,給予抗結(jié)核及糖皮質(zhì)激素治療后痊愈,隨訪2年未復(fù)發(fā)。提示結(jié)核性胸膜炎、HNL及免疫學(xué)異常之間可能存在某種內(nèi)在聯(lián)系,結(jié)核菌感染可能是HNL及免疫學(xué)異常的誘因。

        1 病例簡介

        患者,男,27歲,因“潮熱、盜汗2個月,胸悶、氣促1個月”入院。患者入院前2個月不明誘因出現(xiàn)潮熱、盜汗,伴乏力、納差,偶有咳嗽,咳少許白色泡沫痰,無胸痛、咯血等不適,未予特殊處理。入院前1個月出現(xiàn)胸悶、氣促,無心悸、水腫等。患者患病以來精神較差,體質(zhì)量下降約5 kg。入院時查體:體溫37℃,無力體型,全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,右胸第4肋以下叩診濁音,呼吸音消失。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.81×109/L,中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù) 0.650,淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.170,血紅蛋白121 g/L,血小板216×109/L;結(jié)核菌素試驗(yàn) (PPD)(+);血結(jié)核抗體 (TBAb)弱陽性;痰涂片抗酸染色 (-);血沉61 mm/h;C反應(yīng)蛋白61.3 mg/L;胸腔積液常規(guī):李凡他 (Rivalta)試驗(yàn) (++),白細(xì)胞計(jì)數(shù)6×106/L,胸腔積液生化:蛋白 (TP)53.2 g/L,腺苷脫氨酶 (ADA)33 U/L,乳酸脫氫酶 (LDH)274 U/L;胸腔積液涂片抗酸染色 (+);胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查 (-)。胸部CT:右側(cè)胸腔積液。胸腔B超:右側(cè)胸腔中量積液。給予異煙肼0.3 g,1次/d;利福平0.45 g,1次/d;吡嗪酰胺1.5 g,1次/d;乙胺丁醇0.75 g,1次/d,并行胸腔穿刺抽出胸腔積液730 ml。抗結(jié)核治療10 d后,患者潮熱、盜汗、氣促減輕,但仍感乏力、納差。治療13 d后,患者出現(xiàn)發(fā)熱,體溫36.4~39.6℃,多在夜間出現(xiàn),為弛張熱型。加用潑尼松40 mg/d,臨時使用柴胡、安痛定,體溫下降后又升高。治療18 d后,患者出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大伴壓痛。查人類免疫缺陷病毒 (HIV)(-);瘧原蟲 (-);肥達(dá)氏-外斐氏試驗(yàn) (-);血培養(yǎng) (-);復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.35×109/L,中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.373,淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.445;免疫學(xué)檢查:IgG 23.9 g/L,IgA 3 130 mg/L,IgE 776.08 U/ml,循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)0.16 OD,抗核抗體 (ANA)+1∶100斑點(diǎn)型,抗干燥綜合征A抗體 (抗SSA)(++),抗干燥綜合征B抗體 (抗SSB)(+)。取左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢,病理學(xué)檢查示:HNL(見圖1)。給予甲潑尼龍80 mg,2次/d,連用3 d,改為琥珀氫化可的松100 mg,2次/d,連用3 d,再改為琥珀氫化可的松150 mg,1次/d,連用3 d,后改為潑尼松40 mg/d,逐漸減量停藥,糖皮質(zhì)激素總療程35 d?;颊唧w溫恢復(fù)正常,腫大淋巴結(jié)消失。抗結(jié)核治療3個月后,患者潮熱、盜汗、氣促、乏力、納差消失,體質(zhì)量增加,復(fù)查胸部CT:右側(cè)少量胸腔積液;胸部B超:右側(cè)少量胸腔積液。繼續(xù)抗結(jié)核治療至9個月,復(fù)查胸部CT:右側(cè)胸膜增厚,??菇Y(jié)核治療。隨訪頸部淋巴結(jié)、血常規(guī)、胸部CT兩年無異常發(fā)現(xiàn),患者拒絕免疫學(xué)復(fù)查。

        圖1 左頸部淋巴結(jié)活檢病理學(xué)檢查低倍放大 (HE染色)Figure1 Pathological results of left cervical lymph node

        2 討論

        本例患者以潮熱、盜汗、胸悶、氣促入院。入院時體溫正常,消瘦,全身淺表淋巴未捫及腫大,右側(cè)胸腔積液征。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,PPD皮試 (+),血TBAb弱陽性,血沉加快、C反應(yīng)蛋白升高。胸部影像學(xué)檢查示:右側(cè)胸腔積液。胸腔積液檢查提示滲出液,胸腔積液涂片抗酸染色 (+),診斷結(jié)核性胸膜炎,予抗結(jié)核治療,患者潮熱、盜汗、氣促減輕。之后患者出現(xiàn)發(fā)熱,復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降,淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高,進(jìn)行一些相關(guān)檢查無陽性發(fā)現(xiàn),考慮類赫氏反應(yīng),加用口服潑尼松并于臨時對癥處理,體溫下降后又升高。此后患者出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大伴有壓痛。行左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢術(shù),病理學(xué)檢查示:HNL。予甲潑尼龍、琥珀氫化可的松靜脈使用,后改為潑尼松,逐漸減量停藥,患者體溫恢復(fù)正常,腫大淋巴結(jié)消失。繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物至9個月,復(fù)查胸部CT病變消失,??菇Y(jié)核治療,隨訪2年無異常發(fā)現(xiàn)。從該患者臨床經(jīng)過來看,結(jié)核性胸膜炎合并HNL的診斷是成立的。

        該病例有以下幾個方面值得探討:(1)該患者在抗結(jié)核治療的過程中出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大,按照一元論的原則首先考慮類赫氏反應(yīng)或淋巴結(jié)核,但淋巴結(jié)活檢病理學(xué)檢查未提示毛細(xì)血管擴(kuò)張滲透性增加、中性粒細(xì)胞滲出、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞聚集成結(jié)節(jié)等類赫氏反應(yīng)的表現(xiàn)及干酪樣壞死、類上皮樣細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)胞或查見結(jié)核桿菌等淋巴結(jié)核的表現(xiàn),不支持類赫氏反應(yīng)或淋巴結(jié)核。故在結(jié)核性胸膜炎的病程中若出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等,除考慮類赫氏反應(yīng)、淋巴結(jié)核、淋巴瘤等,還應(yīng)考慮合并HNL,盡早行淋巴結(jié)活檢以明確。據(jù)報道,HNL是一種免疫相關(guān)疾病,其病因除了病毒感染以外,還可能與包括結(jié)核在內(nèi)的分枝桿菌感染有關(guān)[3-4]。本病例可能是該學(xué)說的又一個例證。(2)本病例免疫學(xué)檢查異常。楊佩珍等[5]報道結(jié)核感染可引起自身免疫性疾病。其機(jī)制可能為機(jī)體感染結(jié)核菌后,菌體釋放可溶性結(jié)核蛋白,激活機(jī)體細(xì)胞和體液免疫,產(chǎn)生抗核抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物等,出現(xiàn)免疫學(xué)異常。HNL病因尚不清楚,鐘英強(qiáng)等[6]研究發(fā)現(xiàn)可能與感染病毒、弓形蟲、結(jié)核桿菌等引起超敏反應(yīng)或自身免疫性反應(yīng)有關(guān),多數(shù)預(yù)后良好,但亦可與各種自身免疫性疾病相關(guān)聯(lián),如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (SLE)、結(jié)節(jié)硬化癥、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等。林瑩等[7]報道1例SLE合并 HNL;巫斌[8]報道1例 HNL演變?yōu)镾LE,亦有報道稱若抗核抗體陽性,則可能發(fā)展為SLE。本例患者結(jié)核性胸膜炎、HNL診斷明確,免疫學(xué)檢查IgG、IgA、IgE、循環(huán)免疫復(fù)合物增高,ANA、抗SSA抗體、抗 SSB抗體陽性,故推測結(jié)核性胸膜炎、HNL與免疫學(xué)異常/自身免疫性疾病在發(fā)病機(jī)制上可能有某種聯(lián)系,就本例患者而言,推測結(jié)核菌感染為HNL與免疫學(xué)異常的病因。由于目前少見有報道,故對于診斷為結(jié)核性胸膜炎、HNL或兩者合并存在的患者有必要行免疫學(xué)檢查及加強(qiáng)隨訪,以觀察患者的轉(zhuǎn)歸。(3)本例患者出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn),使用口服潑尼松后癥狀緩解不明顯,后靜脈給予甲潑尼龍、琥珀琥珀氫化可的松,以上癥狀很快消失,再改為潑尼松口服,逐漸減量停藥,癥狀未再復(fù)發(fā)。本例患者治療經(jīng)過表明,結(jié)核性胸膜炎并HNL,且又伴有 ANA陽性的患者,全身炎癥反應(yīng)較重,選用作用較強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素靜脈使用,可較快緩解病情。當(dāng)然,本例僅為個案,尚需較大的樣本量來研究證實(shí)。

        1 Kikuchim.Lymphadenitis showing focal reticulum cell hyperplasia with nuclear debris and phagocytosis[J].Nippon Ketsueki Gakkai Zasshi,1972,35(3):379-380.

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        3 廖新波,莊恒國,林華歡,等.組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2001,17(2):117-119.

        4 丁順利,趙天如,張乃鑫,等.結(jié)核性淋巴結(jié)炎:組織細(xì)胞性壞死性淋巴結(jié)炎樣變型[J].天津醫(yī)藥,1997,25(3):166.

        5 楊佩珍,閔偉琪,鄭錫銘,等.結(jié)核感染與自身免疫疾病[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1993,16(5):261.

        6 鐘英強(qiáng),黃花榮,李海剛.組織細(xì)胞性壞死性淋巴結(jié)炎的臨床和病理特征[J].美國中華健康衛(wèi)生雜志,2000,3(10):15-18.

        7 林瑩,鐘英強(qiáng),李海剛.SLE合并組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎1例報告[J].新醫(yī)學(xué),2002,33(7):425-427.

        8 巫斌.組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎演變?yōu)橄到y(tǒng)性紅斑狼瘡伴曲霉菌感染1例[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2005,39(2):120.

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