王哲銀，楊亞麗，馬立剛

(暨南大學附屬深圳市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518020)

瑞芬太尼通過活化δ受體，從而上調N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體功能誘發(fā)瑞芬太尼痛覺過敏，此效應具有濃度、時間和阿片受體依賴性[1]。臨床瑞芬太尼麻醉濃度可以引起快速、持久地增強NMDA系統應答，易誘發(fā)痛覺過敏的形成。在眾多受體NMDA拮抗劑中，氯氨酮倍受推崇。為此本文探討了小劑量氯胺酮輔助全身麻醉對麻醉效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年6月至2010年4月40例ASAⅠ～Ⅲ級擇期全麻行腹部大手術患者，有下列情況之一者除外：急性心血管疾病和不穩(wěn)定高血壓，經常自服鎮(zhèn)痛藥或術前12 h使用阿片藥物者，藥物或酒精濫用者，精神異常者，體重指數（Body mass index，BMI）＞30。隨機分為小劑量氯胺酮組（KG組，n=20）和生理鹽水對照組（CG組，n=20）。

1.2 麻醉方法 患者術前30min予魯米那0.1mg和阿托品0.5 mg肌肉注射，入室后建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液。在面罩吸氧下予咪唑安定0.03 mg/kg、芬太尼 2.0 μg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg靜脈注射麻醉誘導后氣管插管行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。KG組：誘導后即予氯胺酮0.5 mg/kg，然后持續(xù)靜脈泵注5 μg/(kg·min)至手術結束；CG組：予生理鹽水泵注。經右頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。術中兩組均持續(xù)輸注瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)，吸入七氟醚和追加維庫溴銨0.04 mg/kg維持麻醉。術中常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、平均動脈壓(MAP)、心率（HR）、血氧飽和度(SpO2)、PETCO2、腦電雙頻指數（BIS）值、氣道壓及尿量等指標。術中視血流動力學情況和BIS調節(jié)七氟醚濃度，根據失液失血情況，參考中心靜脈壓(CVP)變化輸液和輸血，監(jiān)測患者的BIS值調節(jié)麻醉深度，以維持整個術中BIS值小于50。手術結束前30 min予曲馬多2 mg/kg靜注，關腹停止瑞芬太尼和七氟醚輸注。

1.3 監(jiān)測指標 血流動力學指標：記錄入室后(基礎值)、誘導前、誘導后、插管即刻、切皮、關腹和拔管時HR、收縮壓（SBP）、BIS；不良反應：躁動、寒顫、惡心、嘔吐、復視、幻覺、噩夢和呼吸抑制。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者的年齡、身高、體重、性別、ASA分級、手術時間和麻醉時間組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 圍術期不同時間點血流動力學和BIS值變化 兩組患者基礎HR、SBP和DBP比較差異無統計學意義（P＞0.05），KG組氣管插管和切皮時未見明顯的血壓和心率增快，血流動力學較CG組穩(wěn)定（P＜0.01），其余時間點血流動力學指標差異無統計學意義；兩組患者BIS值從基礎值到手術結束差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較（n=20，±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（n=20，±s）

注：CG組與KG組同時點比較，P＞0.05。

項目KG組CG組年齡（歲）體重（kg）身高（cm）性別（男/女，例）ASA（Ι/П/Ш級，例）手術時間（h）麻醉時間（h）60.5±12.360.9±9.3164.6±6.114/63/16/13.2±0.94.1±0.958.0±14.659.4±9.7162.0±6.411/92/15/33.0±0.94.0±1.0

2.3 兩組患者術后不良反應比較 術后KG組有3例惡心嘔吐，CG組有4例惡心嘔吐，1例嗜睡，程度較輕。其他不良反應如噩夢、復視、幻覺和呼吸抑制等兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者不同時間點血流動力學和BIS值變化比較(±s)

表2 兩組患者不同時間點血流動力學和BIS值變化比較(±s)

注：CG組與KG組同時點比較，*P ＜0.05,**P ＜0.01。T1：基礎值；T2：誘導后；T3：氣管插管；T4：切皮；T5：關腹；T6：氣管拔管。

指標HR(bpm)SBP(mmHg)BIS組別KG組CG組KG組CG組KG組CG組T1 T2 T3 T4 T5 T6 79.5±10.380.6±12.2136.6±17.8140.1±14.394.7±2.294.5±2.470.9±5.767.8±9.9113.8±13.6106.4±13.645.6±4.043.7±4.979.3±8.186.6±8.4**127.9±12.3142.5±11.7**61.8±7.262.9±6.869.5±4.972.3±7.3*118.6±8.3120.2±7.352.6±6.954.7±6.470.1±4.874.4±5.5119.2±9.2122.3±9.357.4±6.559.0±5.583.9±5.787.4±6.3136.1±11.7139.6±9.692.2±2.291.4±1.8

表3 兩組患者術后不良反應的比較（例）

3 討論

阿片藥物誘發(fā)痛覺過敏（Opioids iduced hyperalgesia，OIH）現象已經被大量臨床觀察[2]所證實，不僅困惑了臨床麻醉和鎮(zhèn)痛治療者，也更激發(fā)了人們對該現象和機制的深入探索，并且產生了許多學說和猜測。瑞芬太尼由于獨特的藥代動力學特點導致其產生的痛覺過敏作用也明顯頻于、強于其他阿片類藥物。法國國家健康和醫(yī)學研究人員對75例進行腹部大手術的患者研究，發(fā)現大劑量瑞芬太尼組手術切口附近對Von Frey纖維刺激的痛覺過敏較為明顯，并且術后嗎啡需要量也較大，而小劑量的氯胺酮可以阻止這種痛覺過敏的發(fā)生。提示術中使用相對大劑量瑞芬太尼可觸發(fā)術后繼發(fā)性痛覺過敏[2]。所謂大劑量瑞芬太尼指0.4 μg/(kg·min)，然而此濃度在國內不具備臨床實用性，從何談指導意義？但值得注意的是，臨床相關濃度的瑞芬太尼也可以引起快速、持久地增強NMDA系統應答，易誘發(fā)痛覺過敏的形成[1]。本研究立足于臨床相關濃度的瑞芬太尼，對其可能誘發(fā)的痛覺過敏現象應用小劑量氯胺酮進行干預抑制，結果表明，小劑量氯胺酮可以讓全身麻醉患者血流動力學更穩(wěn)定，可為臨床借鑒。至于小劑量氯胺酮輔助全身麻醉對術后蘇醒和傷口疼痛的影響將另文探討。

目前研究認為，術后痛覺過敏現象的可能機制之一是：活化中樞NMDA系統[3-4]。NMDA受體是中樞神經系統中興奮性遞質谷氨酸受體的一種類型；阿片類麻醉藥物可能是通過興奮μ受體的間接作用，也可能是通過促進蛋白激酶C的轉位活化以及NO合成增加開放NMDA受體，因此NMDA受體在痛覺過敏的中樞性敏化過程中發(fā)揮著重要作用[5]。氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，既可用于麻醉誘導，又可進行麻醉維持，在臨床上有一定的應用領域。但因某些副作用，氯胺酮曾一度不受麻醉界的歡迎。但近幾年伴隨小劑量氯胺酮概念的提出，對其研究逐漸成為熱點。作為非競爭性NMDA受體拮抗劑，氯胺酮對NMDA受體的拮抗作用可能包括兩個方面：與開發(fā)的通道結合后降低平均開放時間；通過變構效應減少通道開放的頻率[6]。通過阻滯NMDA受體，減少細胞內Ca2+，抑制背角神經元及其介質對膠質細胞的激活，減少脊髓促炎性細胞因子的合成和釋放，可能是氯胺酮抗痛敏作用的重要機理之一。

總之，全身麻醉術中持續(xù)使用小劑量氯胺酮是安全的，可能使麻醉更平穩(wěn)。

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