任 蓉，劉明翠，石 峻，張 婧

（西安市第九醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710054）

深靜脈血栓形成(DVT)常見于下肢，特別是左下肢。DVT是婦產(chǎn)科術(shù)后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺梗塞，威脅患者生命，或造成血栓后遺癥，長期影響患者生活質(zhì)量。隨著人們對醫(yī)療質(zhì)量要求的不斷提高，近年來術(shù)后下肢靜脈血栓形成及肺栓塞等血栓性并發(fā)癥屢見報道，據(jù)統(tǒng)計，婦產(chǎn)科術(shù)后總發(fā)生率可達(dá)8%～13%，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)后最為常見，其次為婦科惡性腫瘤根治術(shù)后[1]。亦有文獻(xiàn)報道如果不使用任何預(yù)防措施，DVT在剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率為40%～60%，致命性肺栓塞為0.5%～2.0%[2]，因此選擇有效的方法預(yù)防盆腔術(shù)后DVT十分重要，不僅可以降低下肢靜脈血栓癥的風(fēng)險，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實還可以降低醫(yī)療費(fèi)用[3]。我院采用抗血栓壓力襪及術(shù)后低分子肝素鈉皮下注射，預(yù)防盆腔術(shù)后下肢靜脈血栓取得良好效果，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2010年6月盆腔手術(shù)患者179例，其中婦科惡性腫瘤行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)47例(子宮內(nèi)膜癌17例，宮頸癌18例，卵巢癌12例)，全子宮切除術(shù)105例(子宮肌腺瘤29例，子宮肌瘤76例)，附件手術(shù)27例(子宮內(nèi)膜異位癥14例，異位妊娠8例，卵巢成熟畸胎瘤5例)。本實驗采取隨機(jī)分配原則將患者分為實驗組103例，對照組76例。兩組病例在年齡、體重指數(shù)、手術(shù)及麻醉時間、基礎(chǔ)疾病、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。兩組術(shù)前均詳細(xì)詢問病史，并行血常規(guī)及肝腎功能檢查，有肝素過敏史、胃十二指腸潰瘍史、嚴(yán)重肝腎疾患、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心腦血管疾病以及血小板計數(shù)低于正常值、腿腳部及皮下組織有感染者，均排除在本研究之外。以上兩組患者均在全麻下行剖腹手術(shù)，術(shù)后注意觀察有無深靜脈血栓和肺栓塞癥狀和體征。

1.2 方法 實驗組患者于術(shù)前測量大腿跟和小腿最粗部位的周徑(G1、G2)選取壓力襪，選取規(guī)格見表1。手術(shù)前30 min給患者穿上抗血栓壓力襪，術(shù)后24 h皮下注射低分子肝素鈉(商品名：齊征注射液，齊魯制藥有限公司)5000 U qd×5 d。觀察有無藥物過敏及其他不良反應(yīng)。對照組不給予抗血栓壓力襪及低分子肝素。兩組其他治療及護(hù)理均相同。

表1 抗血栓壓力襪規(guī)格選取表（cm）

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后3～10 d行彩色多普勒超聲檢查監(jiān)測靜脈管腔內(nèi)無彩色血流信號和頻譜信號。彩色多普勒超聲顯像可顯示病變的深靜脈管腔內(nèi)有實質(zhì)性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔。并觀察患者的主訴、體征：術(shù)后一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、腫脹，下地困難或直立后疼痛加劇，伴不同程度的發(fā)熱、腓腸肌試驗陽性、皮溫降低等。(2)術(shù)后第3、5天均采實驗組患者靜脈血監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標(biāo)，評價出血風(fēng)險。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

179例中共發(fā)生下肢靜脈栓塞9例，實驗組僅1例，為左下肢栓塞；對照組有8例，其中左下肢6例，右下肢1例，雙下肢栓塞1例。9例栓塞病例平均54.3歲，年齡大于50歲的7例；體重指數(shù)(BMI)大于25的4例；合并高血壓3例；合并糖尿病3例。9例栓塞患者圍手術(shù)期均使用止血藥；實驗組術(shù)后DTV發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后發(fā)生DVT病例比較

兩組栓塞患者臨床癥狀相似，均出現(xiàn)不同程度的患側(cè)肢體腫脹、增粗疼痛、肢體活動受限、皮膚蒼白、患側(cè)肢體溫度低、體溫升高、全身不適等，經(jīng)制動抬高患肢，抗感染、抗凝、溶栓、中藥對癥支持療法等聯(lián)合保守治療后均痊愈。無一例發(fā)生嚴(yán)重后遺癥、及肺栓塞，無死亡病例。

實驗組病例無低分子肝素過敏反應(yīng)，無血栓形成的病例，均無牙齦出血、皮下瘀斑、出血點、血腫，無注射部位、手術(shù)切口血腫及其他出血反應(yīng)，血小板計數(shù)及凝血指標(biāo)均在正常范圍。

3 討論

靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管壁完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[4]，包括深靜脈血栓形成和肺動脈血栓栓塞癥兩種臨床表現(xiàn)形式。深靜脈血栓形成是肺動脈血栓栓子的主要來源，預(yù)防深靜脈血栓形成可降低肺動脈血栓栓塞癥的風(fēng)險。下肢深靜脈血栓形成的三大要素是血管壁損傷、血流滯緩和血液高凝狀態(tài)，其中血流滯緩和高凝狀態(tài)是兩個DVT形成的主要原因。

盆腔手術(shù)的麻醉多選用硬外麻醉或全身麻醉，特別是惡性腫瘤根治術(shù)多采用全身麻醉，其全麻過程中使用肌松藥后，致使下肢肌肉松弛，周圍靜脈擴(kuò)張，血流速度變緩慢，加之術(shù)后恐懼傷口疼痛長期臥床、腸麻痹、尿潴留、腹帶加壓甚至術(shù)后傷口壓沙袋，均可導(dǎo)致血流緩慢，誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。本組9例下肢深靜脈栓塞患者手術(shù)均采用全麻，且術(shù)后都常規(guī)使用腹帶加壓及術(shù)后傷口壓沙袋6 h，加重下肢循環(huán)壓迫，使下肢血液回流受阻加重，而導(dǎo)致血流緩慢、下肢靜脈栓塞。抗血栓壓力襪是經(jīng)一種特殊設(shè)計的醫(yī)用產(chǎn)品，它借助專業(yè)的壓力梯度設(shè)計，由腳踝處自下而上地逐漸遞減，通過收縮小腿肌肉對血管腔的加壓[5]。而穿有壓力階差的長腿彈力襪時，踝部壓力為18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），大腿部為6～8 mmHg，可以增進(jìn)靜脈回流，改善血流滯緩，降低靜脈血栓形成的發(fā)病率。

抗血栓壓力襪預(yù)防DVT的原理：（1）降低靜脈擴(kuò)張，繼而減少血管內(nèi)膜破損，減少靜脈血栓形成；（2）明顯加快淺、深靜脈血流速度達(dá)138%，可直接緩解血液淤滯、靜脈擴(kuò)張及血栓形成。（3）可增強(qiáng)瓣膜功能，從而降低血液淤滯，降低血栓形成。本實驗中實驗組103例盆腔手術(shù)患者僅1例發(fā)生下肢靜脈栓塞，明顯低于對照組。徐坤等[6]亦曾報道：使用抗血栓壓力襪在高齡患者術(shù)后預(yù)防下肢靜脈血栓取得滿意效果。本實驗9例DVT患者圍手術(shù)期均使用了止血藥，且栓塞患者中惡性腫瘤占55.6%；合并高血壓3例、合并糖尿病3例均占33.3%；BMI大于25的4例占44.4%，盆腔手術(shù)在圍手術(shù)期常規(guī)使用止血藥物可導(dǎo)致血液促凝固性增高，另外高血壓、糖尿病、肥胖患者，體內(nèi)血脂高，血液處于高度凝聚狀態(tài)，而且，一些惡性腫瘤細(xì)胞也可激活凝血過程，加之術(shù)后血流緩慢故易于形成血栓。

普通肝素是通過與ATⅢ結(jié)合后產(chǎn)生抗血栓形成或抗凝血作用的，他們結(jié)合后形成的復(fù)合物也可促進(jìn)對凝血酶Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa的滅活。低分子肝素類藥物是由普通肝素通過化學(xué)方法或酶解聚方法獲得的肝素組分子片段，提高了普通肝素應(yīng)用的利益/危險比值，對抗凝血因子Ⅱa活性降低，對活化部分凝血酶原時間測定(APTT)影響及抑制血小板凝集的作用減弱，但可加強(qiáng)抑制凝血因子Xa活性。肝素抑制血小板聚集的作用能促使出血，抗血栓形成主要應(yīng)歸功于對凝血因子Xa抑制，因此低分子肝素引起出血的可能性比普通肝素低，并具有生物利用度高、血漿半衰期長、出血傾向較少、血小板減少和骨質(zhì)疏松可能性小等優(yōu)點，圍產(chǎn)期及產(chǎn)后使用亦未見不良影響。所以盆腔術(shù)后使用低分子肝素鈉可有效抗血栓，而繼發(fā)出血可能性非常小。本實驗中使用低分子肝素鈉組不但發(fā)生DVT患者明顯少于對照組，且未見1例繼發(fā)出血病例出現(xiàn)。馬平[7]曾報道剖宮產(chǎn)術(shù)后使用低分子肝素預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓取得滿意效果，并無術(shù)后陰道流血量明顯增多發(fā)生。

婦科盆腔手術(shù)特別是惡性腫瘤根治術(shù)，大部分需要盆腔淋巴清掃，操作直接作用于髂總、髂外、髂內(nèi)靜脈旁、閉孔和腹股溝深部，由于髂總靜脈的騎跨和腰骶部前凸的擠壓，加之術(shù)中為了很好暴露術(shù)野或止血，常需盆腔內(nèi)填壓輔料，牽拉周圍臟器，因此下肢靜脈更容易受壓和損傷。這樣會造成下肢血液滯緩及血管壁挫傷。靜脈血栓形成易發(fā)生在左側(cè)，本組資料顯示也是如此。這與右側(cè)髂總動脈在左側(cè)髂總靜脈前方越過，且左下肢靜脈的回流途徑較右側(cè)長而曲折有關(guān)。

本實驗結(jié)果顯示術(shù)前開始應(yīng)用抗血栓壓力襪聯(lián)合術(shù)后使用低分子肝素鈉治療，可有效預(yù)防盆腔術(shù)后下肢深靜脈血栓，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式。抗血栓壓力襪方便患者穿著、舒適，亦不增加護(hù)理人員工作量，加之對患者無創(chuàng)傷，因此它是一種沒有出血并發(fā)癥的非侵入性預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓方法，臨床可作為盆腔手術(shù)患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后24 h皮下注射低分子肝素鈉，護(hù)理操作簡單，效果顯著，安全有效。有文獻(xiàn)報道在臨床應(yīng)用中可每日1次或2次皮下給藥，對多數(shù)患者無需實驗室監(jiān)測[8]。因此，對婦科盆腔手術(shù)患者，術(shù)前開始應(yīng)用抗血栓壓力襪聯(lián)合術(shù)后使用低分子肝素鈉治療，可徹底改善患者術(shù)中肌肉松弛、肢體制動及術(shù)后因體質(zhì)虛弱、傷口疼痛等因素所導(dǎo)致的主動功能鍛煉強(qiáng)度不夠致血流緩慢，以及血液高凝狀態(tài)而引發(fā)的下肢靜脈血栓的發(fā)生。對有下肢靜脈血栓形成高危因素如惡性腫瘤、肥胖、高血壓及糖尿病等的患者[9]，不但要做好基礎(chǔ)疾病的治療(如高血壓患者采取降壓藥物使血壓下降20%或血壓控制在130/85 mmHg水平1～2周；糖尿病患者空腹血糖應(yīng)控制在小于10 mmol/L)，而且于手術(shù)前后更應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施，采用抗血栓壓力襪及術(shù)后低分子肝素鈉皮下注射，預(yù)防盆腔術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生，以便有效防患于未然，努力降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，減輕其家庭及社會負(fù)擔(dān)。

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