彭文玲,鄧向陽,何劍莉,李 娟,肖艷鴻

大容量全肺灌洗(w hole-lung lavage,W LL)是治療塵肺的有效方法之一,但由于灌洗量大,灌洗時間長,殘液存留多,術(shù)后易發(fā)生咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等并發(fā)癥。高頻振蕩器以往多用于大容量肺灌洗治療肺泡蛋白沉積癥的術(shù)中輔助振蕩,用于塵肺病的輔助振蕩報道較少。我院自2008年8月起使用高頻振蕩器輔助大容量全肺灌洗,使病人的術(shù)后并發(fā)癥大為減少,恢復(fù)時間縮短,取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月—2010年2月在我院行單側(cè)分期大容量全肺灌洗治療塵肺且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院病人125例(250側(cè)),均為男性,年齡35歲～61歲(45.85歲±7.54歲);體質(zhì)量 46 kg～74 kg(60.56 kg±7.56 kg);均為Ⅰ期、Ⅱ期塵肺病人。排除標(biāo)準(zhǔn)[1]:年齡≥65歲,合并有活動性肺結(jié)核、胸膜下有直徑大于2 cm的肺大泡、重度肺功能低下、重度肺氣腫、嚴(yán)重氣管及支氣管畸形、合并心腦肝腎等主要臟器嚴(yán)重疾病或功能障礙、凝血機能障礙、惡性腫瘤或免疫功能低下、近期內(nèi)伴有咯血或氣胸病史者。剔除未完成雙側(cè)肺灌洗病例。全部病例術(shù)前均簽署知情同意書,按住院順序隨機分為試驗組和對照組。兩組病人年齡、體質(zhì)量、塵肺期別、病情比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),資料具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組病人均在靜脈吸入復(fù)合全身麻醉下經(jīng)雙腔氣管插管行單側(cè)大容量全肺灌洗。一般先灌洗病變較重側(cè)肺臟,若兩側(cè)病變無明顯差異,則選擇容量較小的左側(cè)肺。灌洗時病人取患側(cè)稍低的10°～15°傾斜臥位,將三通管一端連于灌洗瓶,一端連于負(fù)壓吸引瓶,另一端連于灌洗側(cè)肺。灌入液為預(yù)溫至37℃的生理鹽水,每次灌入 500 m L～1 000 m L,至快溢出時為止。用8 0 mmH g～1 00 mm Hg(1 mmH g=0.133 kPa)負(fù)壓吸引灌洗液,觀察回收液顏色,反復(fù)灌洗10次～15次,直至回收液由黑色渾濁逐漸變?yōu)闊o色澄清為止。記錄灌洗時間和回收液總量。1周后行另一側(cè)肺灌洗。對照組每次灌入生理鹽水后立即予負(fù)壓吸引灌洗液,術(shù)者和巡回護(hù)士用手反復(fù)叩擊灌洗側(cè)胸廓。試驗組在負(fù)壓吸引灌洗液的同時,用高頻振蕩器(G2000型,珠海黑馬醫(yī)學(xué)儀器有限公司生產(chǎn))對病人灌洗側(cè)胸郭實施物理振蕩,調(diào)節(jié)振蕩頻率為20 Hz～30 Hz。

1.2.2 觀察指標(biāo) 依據(jù)國家“八五”攻關(guān)《矽肺治療研究》課題組的設(shè)計方案,分別于灌洗前和灌洗后5 d對病人臨床癥狀(咳嗽、咳痰、胸悶、活動受限)進(jìn)行綜合評分。 ①咳嗽:“-”無咳嗽;“+”輕度咳嗽,間斷咳嗽,不影響正常生活活動;“++”中度咳嗽,介于輕度和重度咳嗽之間;“+++”重度咳嗽,晝夜頻咳或劇烈咳嗽,影響活動和睡眠;②咳痰:“-”無痰;“+”少量痰,晝夜痰量10 m L～50 m L;“++”中等量痰,晝夜痰量51 m L～ 100 m L;“+++”大量痰,晝夜痰量100 m L以上;③胸悶、活動受限:“-”活動不受限;“+”輕度受限,日常工作生活時有癥狀;“++”中度受限,稍有活動就有癥狀;“+++”重度受限,休息時也有癥狀。每個“+”計1分,進(jìn)行組間和組內(nèi)比較。以日本捷斯特(CHEST)肺功能儀作為檢測儀器,對灌洗前后每分鐘最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)、一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)等指標(biāo)進(jìn)行組間和組內(nèi)對比分析。觀察比較兩組病人住院時間。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示,采用配對t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表 2～表4)

表2 兩組病人灌洗時間、灌洗量及殘余量比較(x ±s)

表3 兩組病人灌洗前后肺功能比較(x±s)

表4 兩組病人灌洗前后臨床癥狀綜合評分及住院時間比較(x±s)

3 討論

3.1 大容量全肺灌洗術(shù)后殘液多,不良反應(yīng)發(fā)生率高 大容量全肺灌洗是近20年來逐步發(fā)展成熟的一種治療塵肺的新技術(shù),是以機械的方法有效地沖洗肺泡腔和細(xì)支氣管內(nèi)殘存的粉塵、吞塵巨噬細(xì)胞及其產(chǎn)生的炎癥因子、致纖維化因子等,清除了抑制肺巨噬細(xì)胞功能的肺內(nèi)物質(zhì),阻斷了惡性循環(huán),使有功能的肺巨噬細(xì)胞重新出現(xiàn),起到去除病因、緩解癥狀、改善呼吸功能、延緩病變發(fā)展的效果,有較好的遠(yuǎn)期療效[2]。本研究顯示,兩組病人灌洗后肺功能及臨床癥狀綜合評分與灌洗前比較,均有顯著改善(P<0.05或P<0.01)。但由于大容量全肺灌洗量大且灌洗時間長,術(shù)畢經(jīng)純氧正壓通氣和負(fù)壓吸引后,肺內(nèi)仍可殘留一定量的灌洗液,術(shù)后肺組織處于一過性充血水腫狀態(tài),肺泡腔內(nèi)炎性滲出物增多,易發(fā)生咳嗽、咳痰、胸悶、氣促或活動受限、呼吸困難等并發(fā)癥[3],且不良反應(yīng)的發(fā)生率隨灌洗液殘余量的增加而增高[4],從而嚴(yán)重影響了灌洗肺的復(fù)張和呼吸功能的恢復(fù)。

3.2 高頻振蕩器輔助灌洗可以提高治療效果,減少并發(fā)癥 為了減少大容量全肺灌洗術(shù)后殘余液體量,以往多采用人工的方法,在灌洗過程中對灌洗側(cè)胸廓進(jìn)行叩擊。人工叩擊通常由術(shù)者或巡回護(hù)士實施,勞動強度大,難以持續(xù),且有強弱程度不易掌握等缺點,常致叩擊無效或效果不佳,且易發(fā)生局部皮下出血、術(shù)后胸痛等并發(fā)癥。高頻振蕩器是一種肺部輔助排痰物理治療儀。根據(jù)物理定向叩擊原理,高頻振蕩器在應(yīng)用過程中會對胸廓產(chǎn)生振動和叩擊作用,振動可致支氣管擴(kuò)張,氣道通過性增強,使細(xì)支氣管內(nèi)液體流出增加;叩擊可使肺泡內(nèi)粉塵及炎癥因子松弛、擊碎并脫落,同時它20 Hz～30 Hz的使用頻率和人體組織的自然頻率相近,具有很好的深穿透性,能傳導(dǎo)到肺深部組織,作用于深部的細(xì)小氣道;并且可以保證頻率恒定,力量持續(xù)平穩(wěn),避免了人工叩擊的缺點,從而使灌洗更充分,并減少了灌洗液殘余量,減輕了術(shù)后肺組織的充血水腫以及炎性滲出物的分泌[5],提高了灌洗效果。本研究顯示,試驗組左、右側(cè)肺的殘余量分別為596.43 m L±250.00 m L、682.14 m L±147.41 m L,對照組左、右側(cè)肺的殘余量分別為685.71 m L±151.91 m L、753.57m L±215.28 m L,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在灌洗后咳嗽、咳痰、胸悶、氣促或活動受限、呼吸困難等癥狀的改善方面,試驗組亦明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),說明大容量全肺灌洗術(shù)中使用高頻振蕩器可以提高治療效果,有效降低或減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 高頻振蕩器輔助灌洗可以縮短住院時間 研究還顯示,試驗組住院時間為16.94 d±1.57 d,對照組為18.31 d±2.02 d,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);且灌洗后試驗組 MVV、FVC、FEV1肺功能指標(biāo)的改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),均說明大容量全肺灌洗術(shù)中使用高頻振蕩器可以使病人術(shù)后恢復(fù)加快,住院時間縮短。

[1] 陳志遠(yuǎn),張志浩,車審言,等.大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2004:4-12.

[2] 陳志遠(yuǎn),張志浩,車審言,等.大容量全肺灌洗治療塵肺病十二年回顧[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2003,12(1):28-32.

[3] 代紅松.鹽酸氨溴索對塵肺并發(fā)慢性支氣管炎病人大容量肺灌洗術(shù)后療效觀察[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2007,25(9):565-566.

[4] 段建勇,陳剛,馬國宣.大容量全肺灌洗術(shù)中灌洗液殘余量的影響因素[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2008,26(1):48-50.

[5] 張玉香.全肺灌洗治療肺泡蛋白沉積癥病人的護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志2008,24(6):24-25.