張 燕,張 華,趙 珊,張麗麗

畢業(yè)臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生在校教育的最后階段,是實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)向?qū)嵺`能力轉(zhuǎn)化的過(guò)程,也是角色轉(zhuǎn)換的過(guò)渡階段。臨床工作的高負(fù)荷、頻繁的倒班、持續(xù)緊張的情緒刺激、復(fù)雜的人際關(guān)系和多變的人際沖突、高風(fēng)險(xiǎn)的工作等構(gòu)成多方面的壓力源,如果機(jī)體長(zhǎng)期面臨壓力源而不能通過(guò)調(diào)節(jié)達(dá)到適應(yīng),則會(huì)對(duì)護(hù)生的身心健康造成損害[1,2]。因此,需要準(zhǔn)確、全面地評(píng)估和分析實(shí)習(xí)護(hù)生的壓力源、應(yīng)對(duì)方式。本研究通過(guò)量性和質(zhì)性相結(jié)合的方法對(duì)天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)生在實(shí)習(xí)不同時(shí)期的壓力源及應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行調(diào)查,分析其變化,為構(gòu)建有效的、針對(duì)性的心理壓力干預(yù)模式提供一定的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采取目的抽樣的方法,將天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院2005級(jí)本科護(hù)理專(zhuān)業(yè)、在天津市內(nèi)醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生納入研究,共100名。入選標(biāo)準(zhǔn):在臨床進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)護(hù)生;具有一定的認(rèn)知能力,可獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫(xiě);知情同意,自愿參加。發(fā)放問(wèn)卷100份,收回有效問(wèn)卷88份,有效率88%。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 包括3部分:①一般資料,包括年齡、年級(jí)、專(zhuān)業(yè)、臨床經(jīng)歷等。②壓力源量表,為曹穎等[3]根據(jù)國(guó)外量表及文獻(xiàn)設(shè)計(jì)而成。量表由6個(gè)方面32個(gè)項(xiàng)目組成,包括對(duì)知識(shí)和技能的需求、工作性質(zhì)與內(nèi)容、監(jiān)督與評(píng)價(jià)、病人的情況、病房環(huán)境與設(shè)備、教學(xué)安排6個(gè)方面,每項(xiàng)計(jì)分從“沒(méi)有壓力感”到“重度壓力感”以0分～3分表示。參考A dm i的研究,將壓力水平根據(jù)均數(shù)的高低描述分為3個(gè)水平,均數(shù)在1.00分以下為低水平的壓力,均數(shù)在1.01分～2.00分為中等水平的壓力,均數(shù)在2.01分～3.00分為高水平的壓力。問(wèn)卷的可信度Cronbach's α為0.86。③簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)問(wèn)卷[4],由積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度組成,包括20個(gè)條目。問(wèn)卷為自評(píng)量表,采用多級(jí)評(píng)分,從不采用、偶爾采用、有時(shí)采用和經(jīng)常采用分別計(jì) 0分、1分、2分、3分。結(jié)果為積極應(yīng)對(duì)維度平均分和消極應(yīng)對(duì)維度平均分,前者得分越高,表明心理問(wèn)題或癥狀分越低,而后者反之。該量表重測(cè)相關(guān)系數(shù)為 0.89,Cronbach'sα系數(shù)為0.90。

1.2.2 訪(fǎng)談 從入選的實(shí)習(xí)護(hù)生中抽取8名護(hù)生進(jìn)行焦點(diǎn)團(tuán)體訪(fǎng)談。訪(fǎng)談提綱:①實(shí)習(xí)期間最主要的壓力及來(lái)源;②實(shí)習(xí)期間采用什么方式應(yīng)對(duì)這些壓力?③實(shí)習(xí)期間感覺(jué)自己的心理健康狀況如何?④實(shí)習(xí)期間需要學(xué)校在哪些方面提供支持。訪(fǎng)談時(shí)間40 min。

1.2.3 資料收集方法 實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月及結(jié)束時(shí)由研究者及輔助人員利用研究對(duì)象返校時(shí)間,將其集中在所在(院)系,發(fā)放問(wèn)卷。研究對(duì)象獨(dú)立填寫(xiě)問(wèn)卷,當(dāng)場(chǎng)收回;在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)組織焦點(diǎn)團(tuán)體訪(fǎng)談。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行邏輯查錯(cuò),年齡等計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)描述;性別等計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比來(lái)表示;實(shí)習(xí)前后多時(shí)點(diǎn)壓力、應(yīng)對(duì)方式得分比較采用單因素重復(fù)測(cè)量資料方差分析。使用主題分析法對(duì)訪(fǎng)談資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 88名實(shí)習(xí)護(hù)生中,年齡22.5歲±0.9歲;78人(88.6%)為漢族;天津市37名(42.0%),外地51名(58.0%);39名(44.3%)來(lái)自農(nóng)村,49名(55.7%)來(lái)自城鎮(zhèn);95.2%無(wú)宗教信仰;認(rèn)為自己性格內(nèi)向占24.7%,29.6%性格外向,其余介于兩者之間;68.7%在班級(jí)或?qū)W校擔(dān)任過(guò)一定職務(wù);僅14.5%的護(hù)生接受過(guò)系統(tǒng)心理衛(wèi)生教育。

2.2 實(shí)習(xí)護(hù)生在實(shí)習(xí)不同階段的壓力(見(jiàn)表1)

表1 實(shí)習(xí)護(hù)生在實(shí)習(xí)不同階段的壓力情況分

護(hù)生實(shí)習(xí)壓力在不同時(shí)點(diǎn)重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,不同時(shí)間點(diǎn)之間的護(hù)生總體壓力得分及各維度壓力得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),實(shí)習(xí)前壓力水平最高,隨著實(shí)習(xí)時(shí)間的延長(zhǎng),總體呈現(xiàn)遞減的趨勢(shì)。但護(hù)生實(shí)習(xí)壓力總體及各維度壓力始終處于中等及以上水平;實(shí)習(xí)不同時(shí)期壓力源排序情況,各時(shí)點(diǎn)基本一致。

2.3 實(shí)習(xí)護(hù)生壓力的應(yīng)對(duì)情況 護(hù)生壓力應(yīng)對(duì)在不同實(shí)習(xí)階段重復(fù)測(cè)量方差分析顯示:①不同實(shí)習(xí)階段護(hù)生積極及消極應(yīng)對(duì)得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);②護(hù)生積極應(yīng)對(duì)得分實(shí)習(xí)前最高,隨實(shí)習(xí)時(shí)間延長(zhǎng),到實(shí)習(xí)5個(gè)月呈現(xiàn)遞減趨勢(shì),但在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)較實(shí)習(xí)5個(gè)月顯著升高(P<0.01);③護(hù)生消極應(yīng)對(duì)得分從實(shí)習(xí)前到實(shí)習(xí)3個(gè)月呈遞減趨勢(shì),但在實(shí)習(xí)5個(gè)月時(shí)有上升趨勢(shì),實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)又降至最低水平。詳見(jiàn)表2。

2.4 訪(fǎng)談結(jié)果 訪(fǎng)談中,學(xué)生反映突出的壓力源包括:“處理病人緊急情況的能力差”“將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用到臨床能力差”“感覺(jué)自己不受護(hù)士尊重”“自己時(shí)間安排很緊”等。學(xué)生普遍覺(jué)得臨床工作中存在多方面壓力源,感覺(jué)壓力很大,有時(shí)不能很好適應(yīng)。應(yīng)對(duì)方式方面,多數(shù)學(xué)生認(rèn)為“接受現(xiàn)實(shí),沒(méi)有其他辦法”“時(shí)間會(huì)改變現(xiàn)狀,唯一要做的是等待”“自己安慰自己”等。

3 討論

3.1 實(shí)習(xí)護(hù)生的壓力在實(shí)習(xí)不同階段的變化 從表1可以看出,在實(shí)習(xí)各時(shí)期,護(hù)生壓力總體及各維度壓力始終處于中等及以上水平,這與既往研究一致。國(guó)內(nèi)外的研究表明,護(hù)生承受著巨大的壓力,明顯高于同年級(jí)的臨床、預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等專(zhuān)業(yè)的護(hù)生[2,5]。另外,實(shí)習(xí)護(hù)生的壓力源隨著實(shí)習(xí)時(shí)期的不同有相應(yīng)變化[6-9]。但本研究顯示,實(shí)習(xí)各時(shí)期護(hù)生壓力源情況基本一致,首先是對(duì)知識(shí)和技能的需求,其次為監(jiān)督與評(píng)價(jià)、教學(xué)安排、工作性質(zhì)與內(nèi)容、病人的情況、病房環(huán)境與設(shè)備。在對(duì)護(hù)生的訪(fǎng)談中,“處理病人緊急情況的能力差”“自己所具備的知識(shí)水平不足”“將所學(xué)的知識(shí)應(yīng)用于病人的能力欠缺”是護(hù)生始終提到的壓力來(lái)源。他們認(rèn)為自己能從事簡(jiǎn)單的操作,感覺(jué)自己能力欠缺,不夠全面,對(duì)自己能很好地適應(yīng)臨床工作存在顧慮。因此,對(duì)知識(shí)和技能的需求方面存在較大壓力。另外,訪(fǎng)談中護(hù)生一致反映臨床醫(yī)務(wù)人員及帶教老師的態(tài)度及評(píng)價(jià)直接影響到其實(shí)習(xí)狀態(tài),比如護(hù)生談到“護(hù)理工作繁雜而勞累,我們是接受的,但是很多時(shí)候感覺(jué)實(shí)習(xí)護(hù)生就是干活的機(jī)器,不受尊重,讓人覺(jué)得很沒(méi)有意義,很累”。畢業(yè)實(shí)習(xí)過(guò)程中護(hù)生經(jīng)歷考研、就業(yè)等多重事件,因此,時(shí)間安排也是護(hù)生關(guān)注和受到困擾的方面。但是,多數(shù)護(hù)生能夠適應(yīng)護(hù)理工作性質(zhì)及內(nèi)容,并且認(rèn)為能從病人那里得到信心,這可能與護(hù)生1年前已經(jīng)進(jìn)行過(guò)為期2個(gè)月的臨床教學(xué)實(shí)習(xí),有過(guò)臨床學(xué)習(xí)經(jīng)歷,對(duì)臨床工作及病人有一定的了解,因此壓力較小。

在實(shí)習(xí)不同階段,實(shí)習(xí)前壓力水平最高,隨著實(shí)習(xí)時(shí)間的延長(zhǎng),總體呈現(xiàn)遞減的趨勢(shì),但始終處于中等水平及以上。由于本組護(hù)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)前經(jīng)歷過(guò)2個(gè)月臨床見(jiàn)習(xí),臨床環(huán)境的各種壓力源都會(huì)對(duì)護(hù)生產(chǎn)生影響,護(hù)生可能碰到各種問(wèn)題,而時(shí)間較短,同時(shí)缺乏針對(duì)性的指導(dǎo),可能會(huì)遺留給護(hù)生一些負(fù)性的影響。當(dāng)面對(duì)1年的畢業(yè)實(shí)習(xí)時(shí),護(hù)生可能受之前的經(jīng)歷影響,在進(jìn)入實(shí)習(xí)前就呈現(xiàn)較高的壓力水平。隨著實(shí)習(xí)時(shí)間的延長(zhǎng),逐步適應(yīng)臨床工作,壓力水平遞減。在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí),護(hù)生壓力水平仍處于中等,可能與實(shí)習(xí)中各種壓力源的影響有關(guān),同時(shí)面對(duì)護(hù)生到護(hù)士的角色轉(zhuǎn)變而呈現(xiàn)一定壓力狀態(tài)。提示教學(xué)實(shí)習(xí)、畢業(yè)實(shí)習(xí)期間,應(yīng)針對(duì)護(hù)生壓力源的情況進(jìn)行綜合、持續(xù)的干預(yù),同時(shí)在畢業(yè)后醫(yī)院針對(duì)新進(jìn)護(hù)士開(kāi)展技能培訓(xùn)同時(shí),加強(qiáng)心理干預(yù),以便護(hù)生能盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變,順利開(kāi)展臨床工作。

3.2 實(shí)習(xí)護(hù)生壓力的應(yīng)對(duì)情況 表2顯示,實(shí)習(xí)護(hù)生消極應(yīng)對(duì)隨實(shí)習(xí)時(shí)間延長(zhǎng),總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì),但積極應(yīng)對(duì)呈現(xiàn)持續(xù)升高趨勢(shì)。但到實(shí)習(xí)5個(gè)月時(shí)出現(xiàn)反常。分析其原因,由于護(hù)生有2個(gè)月臨床學(xué)習(xí)經(jīng)歷,其中的壓力性事件會(huì)對(duì)初次進(jìn)入臨床護(hù)生應(yīng)對(duì)方式產(chǎn)生負(fù)性的印象,故實(shí)習(xí)前呈現(xiàn)較高的消極應(yīng)對(duì),但是兩次臨床學(xué)習(xí)距離1年的時(shí)間,因此,實(shí)習(xí)前護(hù)生也建立了一定水平的積極應(yīng)對(duì)。隨著畢業(yè)實(shí)習(xí)的進(jìn)行,護(hù)生慢慢適應(yīng)臨床,故呈現(xiàn)負(fù)性應(yīng)對(duì)下降趨勢(shì),從另一方面反映出護(hù)生面對(duì)的壓力源并不能有效激勵(lì)其提高正性應(yīng)對(duì)的能力。沈永蘭等[10]指出:90%以上的護(hù)生缺乏心理學(xué)方面的知識(shí),不善于運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)進(jìn)行自我心理平衡調(diào)節(jié)。本研究中,僅14.5%的護(hù)生接受過(guò)系統(tǒng)心理衛(wèi)生教育,他們對(duì)認(rèn)知方式缺乏認(rèn)識(shí)。訪(fǎng)談中,護(hù)生認(rèn)為“時(shí)間會(huì)改變現(xiàn)狀,唯一要做的便是等待”“接受現(xiàn)實(shí),沒(méi)有其他辦法”“自己安慰自己”等應(yīng)對(duì)方式很正常,也是經(jīng)常使用的方式,沒(méi)有認(rèn)識(shí)到其消極的應(yīng)對(duì)方式。而這些消極的認(rèn)知方式常會(huì)導(dǎo)致消極的行為和情緒。因此,針對(duì)畢業(yè)實(shí)習(xí)期的護(hù)生,不能單純認(rèn)為隨著實(shí)習(xí)時(shí)間延長(zhǎng),護(hù)生適應(yīng)臨床,就能夠積極應(yīng)對(duì)實(shí)習(xí)壓力,提示必須給予針對(duì)性的干預(yù),提高正性應(yīng)對(duì)的能力。

另外,在實(shí)習(xí)5個(gè)月后,護(hù)生積極應(yīng)對(duì)得分回升,消極應(yīng)對(duì)在3個(gè)月后有所升高,5個(gè)月后有所下降,可能是由于實(shí)習(xí)5月前后,護(hù)生面臨考研、就業(yè)等多重事件,對(duì)護(hù)生的應(yīng)對(duì)方式產(chǎn)生較大影響,從而出現(xiàn)波動(dòng)。從另外一方面也反映出實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)對(duì)事件的能力不穩(wěn)定,有必要在這些關(guān)鍵時(shí)期采取及時(shí)的干預(yù)。

4 小結(jié)

在學(xué)校教育基礎(chǔ)上,護(hù)生仍然在畢業(yè)實(shí)習(xí)中經(jīng)歷構(gòu)成一定壓力影響的壓力源。盡管壓力會(huì)隨實(shí)習(xí)延長(zhǎng)而減低,但仍不容忽視。尤其護(hù)生的應(yīng)對(duì)方式并未隨實(shí)習(xí)延長(zhǎng)而呈現(xiàn)正性應(yīng)對(duì)持續(xù)升高,因此有必要針對(duì)護(hù)生突出的壓力來(lái)源及應(yīng)對(duì)方式變化的規(guī)律,探討一種適合醫(yī)學(xué)院校集中、綜合的干預(yù)模式,更加有利于護(hù)生順利度過(guò)畢業(yè)實(shí)習(xí)期,完成角色過(guò)渡。

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