靳翠玲

吞咽障礙是老年病人的常見臨床癥狀,容易導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良及心理障礙,甚至窒息危及生命,嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[1],目前已經(jīng)引起臨床及科研工作者的高度重視。在腹部胃腸手術(shù)期間留置胃腸減壓管及鼻飼管雖然能解決病人術(shù)后進(jìn)食問題,但病人往往難以接受,它可使老年病人吞咽功能障礙進(jìn)一步加重,進(jìn)而增加肺炎機(jī)會(huì)。另外,長(zhǎng)期留置胃管鼻飼不僅可造成鼻、咽、食管黏膜潰瘍及出血等多種并發(fā)癥[2],不利于吞咽功能的恢復(fù),而且給病人心理上帶來(lái)極大的障礙,影響疾病的治療和病人的生活質(zhì)量。2005年1月—2008年12月我科對(duì)40例存在吞咽障礙的老年腹部手術(shù)病人采用咽部冷刺激觸發(fā)吞咽反射進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,術(shù)后病人吸入性肺炎發(fā)生率明顯降低?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月—2008年12月在我院外科住院行胃腸手術(shù)及術(shù)后需留置胃管的老年病人,經(jīng)臨床篩選證實(shí)存在不同程度的吞咽障礙(均意識(shí)清醒)78例,術(shù)前無(wú)肺部感染;其中男44例,女34例,年齡62歲～89歲(75歲±3歲)。病種分布:胃腫瘤35例,腸腫瘤39例,其他4例;麻醉方式均采用吸入式全身麻醉;將78例病人隨機(jī)分為 A、B兩組,A組40例,在執(zhí)行常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)病人進(jìn)行咽部冷刺激療法行吞咽康復(fù)訓(xùn)練;B組38例執(zhí)行常規(guī)治療護(hù)理。兩組病人均留置胃管。

1.2 方法

1.2.1篩選方法 意識(shí)障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)采用日本洼田飲水試驗(yàn)[3]≥3級(jí)即評(píng)定為吞咽困難。飲水試驗(yàn):病人端坐,飲溫水30 m L。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):能順利地將水咽下為1級(jí);分2次咽下并不嗆咳為2級(jí);能1次咽下但有嗆咳為3級(jí);分2次以上咽下有嗆咳為4級(jí);頻繁嗆咳不能全部咽下為5級(jí)。

1.2.2 訓(xùn)練方法 B組采用常規(guī)護(hù)理方法,每日清潔口腔,反復(fù)訓(xùn)練加強(qiáng)舌肌、咀嚼肌及吞咽肌群的運(yùn)動(dòng),抬高舌背,做伸縮運(yùn)動(dòng),咀嚼、吹氣及空吞咽動(dòng)作等;A組在常規(guī)訓(xùn)練護(hù)理基礎(chǔ)上行咽部冷刺激。咽部冷刺激方法:病人在空腹或餐后2 h進(jìn)行,避免引起嘔吐。取坐位或半坐位,囑病人張開嘴,用事先準(zhǔn)備好的冰凍棉棒觸及病人的軟腭、腭弓、舌根及咽后壁4個(gè)部位進(jìn)行涂擦刺激,依次涂擦4個(gè)部位為一輪,左右側(cè)交替進(jìn)行,每次20 min,上午、下午各進(jìn)行1次,15 d為1個(gè)療程。對(duì)嚴(yán)重嗆咳的病人在留置胃管鼻飼狀態(tài)下行咽部冷刺激及其他康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察吞咽障礙情況和吸入性肺炎發(fā)生率。吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)以中華醫(yī)學(xué)會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[4]為依據(jù)。①病人有誤吸史;②臨床癥狀:咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸急促,查體肺部有濕啰音;③胸部X線片:結(jié)果回報(bào)均有明顯的肺炎征象,表現(xiàn)為肺紋理增多、粗亂、模糊,中間夾雜斑片狀病灶;④血常規(guī):老年病人感染初期血常規(guī)與感染程度不一定成正比,白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均增高;⑤痰培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性,藥敏試驗(yàn)陽(yáng)性;⑥有吞咽嗆咳、咽反射減弱等吞咽困難表現(xiàn)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能恢復(fù)情況比較(見表1)

表1 兩組病人治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況 例

2.2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較(見表2)

表2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較

3 討論

隨著老年人生理功能退化,喉黏膜萎縮變薄,感覺減退,許多看起來(lái)“正?！钡睦夏耆似鋵?shí)已患有慢性吞咽功能障礙,加之腹部手術(shù)后肺活量小、肺張力下降,極易造成術(shù)后排痰不暢而引起肺部感染。吞咽障礙和咳嗽反射減弱導(dǎo)致誤吸是老年人發(fā)生吸入性肺部感染的重要原因[5,6],預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生最重要的是防止誤吸。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,誤吸的發(fā)生率為40%～70%,而誤吸是發(fā)生吸入性肺炎最顯著的危險(xiǎn)因素[7]。因此,促進(jìn)腹部手術(shù)病人的吞咽功能恢復(fù)是減少誤吸、防止吸入性肺炎發(fā)生的前提。對(duì)吞咽障礙病人進(jìn)行康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練越早越好,系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可顯著地提高吞咽功能[8]。本研究顯示,A組病人吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05),說明咽部冷刺激療法促進(jìn)了吞咽困難病人吞咽功能的恢復(fù),減少了術(shù)后誤吸的發(fā)生率,從而降低了術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生率。

老年人吞咽困難的原因主要是咽縮肌功能減退,吞咽反射減弱,導(dǎo)致吞咽后咽部滯留、誤吸[9,10]。本方法應(yīng)用冷凍的濕棉簽棒或吞咽小冰塊可有效地刺激軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部,可很好地刺激咽反射所必需的咽部壓力感受器和水感受器,從而引起咽反射。反復(fù)訓(xùn)練可以使吞咽反射易于發(fā)生,吞咽有力[7]。咽部冷刺激使得觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感,有效強(qiáng)化了吞咽反射。另外,舌肌及吞咽肌群運(yùn)動(dòng)能力的訓(xùn)練可提高吞咽反射的靈活性,并能防止吞咽肌群發(fā)生失用性萎縮[11]。如果連續(xù)反復(fù)冷刺激可使吞咽障礙病人的吞咽障礙迅速恢復(fù),個(gè)別病人會(huì)很快經(jīng)口進(jìn)食,給胃腸術(shù)后病人腸道功能的盡早恢復(fù)提供條件,若病人已經(jīng)經(jīng)口攝食,進(jìn)食前以冷刺激可起到口腔清潔的作用,既能提高對(duì)食物知覺的敏感度,又能通過刺激提高對(duì)吞咽的注意力,從而減少誤咽。用冰棒刺激咽后壁使咽部肌肉收縮,可防止咽部肌肉萎縮,同時(shí)可促進(jìn)口腔及咽后壁的感覺功能和腺體分泌減少,從而有效地防止咽下性肺炎甚至窒息的發(fā)生。本組資料顯示,實(shí)驗(yàn)組病人吞咽功能改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說明咽部冷刺激療法能明顯改善吞咽困難病人的吞咽功能。

本研究結(jié)果顯示,對(duì)有吞咽困難的高齡腹部手術(shù)病人除進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外,還可以采用咽部冷刺激等方法訓(xùn)練吞咽功能,這樣可降低腹部術(shù)后發(fā)生吸入性肺炎的發(fā)生率,促進(jìn)病人盡早康復(fù)。

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