黃錫強(qiáng) 李斌飛 張志剛

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是重大手術(shù)和危重患者搶救的重要手段之一，用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及快速補(bǔ)液。臨床常以右頸內(nèi)靜脈穿刺為首選，然而穿刺置管的過(guò)程中，有可能因?yàn)閷?dǎo)管進(jìn)入胸腔引起嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]，應(yīng)給予高度重視。

1 病例資料

患者女，45歲。因“頭暈3月余”入院，查磁共振提示左腎上腺腫物，擬行“后腹腔鏡下左腎上腺腫物切除術(shù)”，術(shù)前無(wú)特殊病史，ASAII級(jí)，常規(guī)全麻誘導(dǎo)行氣管插管，為監(jiān)測(cè)CVP及術(shù)中補(bǔ)液，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù),見(jiàn)圖1。頭向左偏，取頭低位，取右側(cè)胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，針尖朝向右側(cè)乳頭，與皮膚呈45°刺入，注射器保持負(fù)壓，針尖刺入2.5mm后未見(jiàn)明顯回血，針尖后退約0.5mm后可順暢回抽暗紅色血液，確認(rèn)頸內(nèi)靜脈，輕柔置入導(dǎo)絲15mm順利，再用擴(kuò)皮針擴(kuò)至皮下，置入雙腔導(dǎo)管，注射器回抽，主腔及側(cè)腔均能回抽暗紅色血液，固定導(dǎo)管。麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后擺右側(cè)折刀位，建立氣腹手術(shù)。中心靜脈管主腔用于補(bǔ)液 200ml，側(cè)腔用于測(cè)壓，術(shù)中CVP維持2～5mmHg，氣道壓力維持 15～18cmH2O，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置異常。術(shù)畢返麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇滿(mǎn)意后返病房。術(shù)后第2天患者在病房出現(xiàn)呼吸困難，神智不清，予氣管插管，床邊胸片提示頸內(nèi)經(jīng)脈導(dǎo)管進(jìn)入胸腔，右胸大量胸腔積液，轉(zhuǎn)ICU放右側(cè)胸管引流大量淡紅色液體，后拔出右側(cè)中心靜脈導(dǎo)管，繼而胸腔大出血，患者出現(xiàn)休克，心率減慢最低30次/分，再次出現(xiàn)神志不清，在心肺復(fù)蘇下緊急行ECMO輔助循環(huán)，急診開(kāi)胸止血，證實(shí)右側(cè)胸膜頂靜脈0.2mm破口出血。術(shù)后患者清醒，生命體征轉(zhuǎn)為平穩(wěn)，經(jīng)康復(fù)治療2周后出院。

2 分析頸內(nèi)靜脈穿刺誤入胸腔原因

（1）穿刺針進(jìn)入胸腔，引起導(dǎo)絲及導(dǎo)管進(jìn)入胸腔。多因穿刺者對(duì)局部解剖不熟悉，穿刺技術(shù)不熟練，穿刺針與冠狀面角度過(guò)小或進(jìn)針太深引起。（2）穿刺針未進(jìn)入胸腔，導(dǎo)絲進(jìn)入胸腔，引起導(dǎo)管進(jìn)入胸腔。多因置入導(dǎo)絲時(shí)用力過(guò)猛穿破血管引起?；?qū)Ыz從穿刺引起頸內(nèi)經(jīng)脈對(duì)側(cè)破口直接傳出血管外。（3）導(dǎo)管進(jìn)入血管后再進(jìn)入胸腔。

圖1 患者術(shù)后胸片證實(shí)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)胸腔，形成大量胸腔積液

分析本例患者，因穿刺過(guò)程較順利，固定導(dǎo)管后主腔及側(cè)腔均能順利回抽靜脈血，術(shù)中側(cè)腔可測(cè)出CVP，故多考慮導(dǎo)管進(jìn)入血管后再進(jìn)入胸腔?？赡芤驍[動(dòng)體位，導(dǎo)管進(jìn)入血管后打彎從對(duì)側(cè)靜脈穿刺口穿出胸腔，主腔導(dǎo)管口進(jìn)入胸腔而側(cè)腔導(dǎo)管口未進(jìn)入胸腔所致。也不排除導(dǎo)絲直接從頸內(nèi)經(jīng)脈對(duì)側(cè)穿破口直接穿出血管外導(dǎo)致導(dǎo)管進(jìn)入胸腔，主腔及側(cè)腔回抽可見(jiàn)血液為血管漏出至血管外產(chǎn)生，但相對(duì)肯能性較小。因在導(dǎo)管拔出前未行手術(shù)探查或行血管超聲，故未能確定導(dǎo)管進(jìn)入胸腔確切原因。

3 討論

頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗且與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線(xiàn)，置管容易成功,緊急情況及休克情況下下穿刺亦易成功，置管時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，而且胸導(dǎo)管位于左側(cè)，胸膜頂右側(cè)低于左側(cè)，故右側(cè)頸內(nèi)靜脈常作為中心靜脈穿刺置管術(shù)首選[3]。但國(guó)內(nèi)外因頸內(nèi)靜脈穿刺引起嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道的并不罕見(jiàn)。結(jié)合本病例，可以總結(jié)出一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

頸內(nèi)靜脈穿刺應(yīng)由高年資麻醉醫(yī)生操作或指導(dǎo)操作完成，穿刺前應(yīng)常規(guī)檢測(cè)患者凝血功能。穿刺點(diǎn)盡量選擇中高位穿刺[4],穿刺針與皮膚角度需大于45°，進(jìn)針一般不宜多于4cm，對(duì)于頸短肥胖者尤需注意。穿刺盡量避免穿透頸內(nèi)靜脈對(duì)側(cè)壁，置入導(dǎo)絲時(shí)必須輕柔，遇到阻力不可強(qiáng)行前進(jìn)，以防導(dǎo)絲穿破血管。導(dǎo)管置入血管后，必須回抽，確?；爻榘导t色液體，無(wú)空氣，推注生理鹽水無(wú)阻力。避免反復(fù)穿刺，引起局部血腫及產(chǎn)生血?dú)庑乜赡?。常?guī)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，從壓力波形及數(shù)字判斷導(dǎo)管是否位于中心靜脈內(nèi)，每次從導(dǎo)管內(nèi)注入液體或藥物時(shí)必須回抽，確保導(dǎo)管位置，擺動(dòng)體位動(dòng)作需輕柔，減少因瞬間力量引起導(dǎo)管穿破血管可能，擺動(dòng)體位結(jié)束后須回抽中心靜脈管，確認(rèn)導(dǎo)管位置。血管超聲已運(yùn)用于部分醫(yī)院指導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺[5-6]，可明顯減少穿刺并發(fā)癥產(chǎn)生，若能常規(guī)胸片定位，更能有助于判斷導(dǎo)管位置。

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