尹俊輝 李曉紅 楊俐

（四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院感染管理科，四川 內(nèi)江641000）

為探討ICU患者發(fā)生醫(yī)院感染的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，降低其發(fā)生率，我院于2009年1～12月對(duì)綜合性ICU開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1～12月入住ICU進(jìn)行觀察、診斷和治療的所有患者，及由ICU轉(zhuǎn)入到其他病區(qū)48h內(nèi)的患者，共602例。

1.2 方法 在監(jiān)測(cè)前，醫(yī)院感染管理專職人員對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員、微生物室的工作人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；醫(yī)院感染管理專職人員每日進(jìn)入ICU，對(duì)所有患者進(jìn)行調(diào)查，建立綜合性ICU日志及每位患者的個(gè)案資料，包括：患者的年齡、性別、診斷、侵入性（氣管插管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管）診療操作及各種導(dǎo)管留置時(shí)間，記錄患者進(jìn)入ICU后全過程中的病情變化和醫(yī)院感染發(fā)病情況，院感染病人轉(zhuǎn)出ICU后隨診48h。針對(duì)感染危險(xiǎn)因素，建議醫(yī)生護(hù)士及時(shí)采取有效的防范措施，發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染病例，及時(shí)采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；督促醫(yī)生正確選擇有效抗生素治療。對(duì)ICU患者48h后發(fā)生的感染，填寫醫(yī)院感染登記表，并同時(shí)登記在監(jiān)測(cè)日志。每周根據(jù)病情分級(jí)[1]標(biāo)準(zhǔn)填寫危險(xiǎn)等級(jí)患者數(shù)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2003年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)輸入全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)，利用系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能，對(duì)ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[2]、分析，月終進(jìn)行小結(jié)及反饋。每季度的醫(yī)院管理簡(jiǎn)報(bào)向ICU反饋，并以醫(yī)院感染管理簡(jiǎn)報(bào)的形式向全院進(jìn)行通報(bào)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病率 602例ICU住院＞48h的患者中：男467例（77.57%），女135例（22.43%）。年齡8～98歲，平均年齡53歲；入住ICU時(shí)間為3～116d，平均59d，發(fā)生醫(yī)院感染67例，101例次，醫(yī)院感染率11.13%，例次感染率16.78%，日感染率為2.49%。經(jīng)ASIS調(diào)整法調(diào)整后，日感染率為6.32‰，病人日例次感染率為0.96%。呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率為4.3%（68／1 567），泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染率為0.13%（3／2 407），動(dòng)脈插管相關(guān)血液感染率為0.16%（4／2 568）；呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管和中心靜脈 插 管 使 用 率 分 別 為 68.66%、76.16%、67.16%。

2.2 醫(yī)院感染部位分布（表1）感染部位以下呼吸道感染最多，占82.30%，感染患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸占95.56%，其次是泌尿道、胃腸道、血液。

表1 67例醫(yī)院感染部位與構(gòu)成比

2.3 醫(yī)院感染與年齡的關(guān)系（表2）

表2 ICU不同年齡與醫(yī)院感染相關(guān)因素及感染率

患者按不同年齡分3組，其中：≥60歲的患者醫(yī)院感染率較高。

2.4 患者疾病嚴(yán)重程度與醫(yī)院感染的關(guān)系（表3）

表3 病情分級(jí)與感染率 （%）

住ICU病房的602例患者中，死亡59例，其中死亡與醫(yī)院感染相關(guān)的有18例，占30.51%；而病情加重的有12例，占20.34%。

2.5 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析（表4）

表4 侵入性操作與醫(yī)院感染的關(guān)系

93例次下呼吸道感染患者中，有68例使用了呼吸機(jī)輔助通氣，占下呼吸道感染的73.15%；4例泌尿道感染患者中，有3例與留置導(dǎo)尿管相關(guān)，占75.00%；4例血液感染均與留置靜脈導(dǎo)管有關(guān)。

2.6 醫(yī)院感染病原菌 67例感染病例中，醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢63例，送檢率為94.03%，共檢出97株病原菌；其中：革蘭氏陽(yáng)性菌6株，占6.19%；革蘭氏陰性菌81株，占83.51%；真菌10株，占10.30%。其中鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種居前三位（表5）。

表5 ICU醫(yī)院感染病原菌及構(gòu)成比 （%）

3 護(hù)理干預(yù)

根據(jù)本醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生的特點(diǎn)，有針對(duì)性地提出防控措施：（1）ICU是全封閉、全方位、高質(zhì)量的精心醫(yī)療護(hù)理場(chǎng)所，ICU的醫(yī)務(wù)人員舉止及操作缺乏來(lái)自外界的有效干預(yù)和監(jiān)督，因此，在控制醫(yī)院感染中，醫(yī)務(wù)人員的慎獨(dú)修養(yǎng)至關(guān)重要。醫(yī)院感染管理工作者要加強(qiáng)對(duì)ICU醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的培養(yǎng)，定期進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；（2）狠抓消毒隔離制度的落實(shí)，切斷一切可能的傳播途徑。加強(qiáng)消毒隔離，定時(shí)通風(fēng)換氣和空氣消毒，每月進(jìn)行科室空氣和物體表面及消毒器械進(jìn)行監(jiān)測(cè)。進(jìn)行不定期抽查；（3）嚴(yán)格掌握侵入性操作的適應(yīng)癥，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，嚴(yán)格各種物品的消毒滅菌，盡量使用一次性物品或做到專人專用專消毒，預(yù)防和控制不潔物品引發(fā)的醫(yī)院感染；（4）對(duì)長(zhǎng)期臥床和插管的患者，應(yīng)做好口腔護(hù)理。為預(yù)防真菌感染，應(yīng)用碳酸氫鈉或制酶菌素液漱口[3]，以有效預(yù)防真菌感染的發(fā)生；（5）加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理，對(duì)呼吸機(jī)管路、濕化瓶集中送到供應(yīng)中心進(jìn)行有效的清潔消毒處理，呼吸機(jī)螺紋管、濕化罐、接頭每24～48h更換消毒，有明顯分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，濕化瓶中須用無(wú)菌水，每24h更換1次；（6）對(duì)昏迷患者應(yīng)定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，防止墜積性肺炎發(fā)生；（7）對(duì)氣管插管的護(hù)理，操作時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，戴無(wú)菌手套，使用一次性吸痰管，操作前后認(rèn)真洗手或用速干手消毒劑擦手。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，這是預(yù)防醫(yī)院獲得性感染最簡(jiǎn)單最有效的方法之一。有研究表明[4]，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員洗手，可降低50%的感染率；（8）對(duì)留置尿管的患者，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持引流通暢，留置導(dǎo)尿期間做好外陰及尿道口的清潔消毒護(hù)理，以減少細(xì)菌定植，盡量縮短留置時(shí)間等預(yù)防措施，減少導(dǎo)尿管相關(guān)的感染發(fā)生；（9）ICU患者病程長(zhǎng)、重、復(fù)雜，且年齡大，自身抵抗力及保護(hù)力下降，住院臥床時(shí)間長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況差，容易造成醫(yī)院內(nèi)感染。因此，除采取保護(hù)隔離措施外，還應(yīng)早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，是促進(jìn)患者胃酸分泌、減少胃內(nèi)細(xì)菌定植及感染、降低死亡率的重要措施之一；（10）合理使用抗生素，對(duì)ICU控制和成功地治療感染極其重要，因此，護(hù)士在用藥過程中要自覺按規(guī)定時(shí)間給藥，認(rèn)真觀察療效及不良反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)師捉供停用或換藥依據(jù)，以最大限度地提高抗菌藥物的使用效果，縮短用藥時(shí)間。

4 討論

4.1 綜合ICU是救治各類危重患者的特殊病區(qū)，由于多種原因?qū)е箩t(yī)院感染的高發(fā)病率。本次監(jiān)測(cè)ICU醫(yī)院感染率為11.13%，感染例次率為16.78%，明顯高于同期我院平均醫(yī)院感染率1.62%，感染例次率2.02%。醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主，高達(dá)89.11%；其次是上呼吸道、泌尿道、胃腸道、血液，與文獻(xiàn)報(bào)道[5]相似。ICU易發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，由于患者病情危重及抵抗力下降，侵入性操作增多，治療頻繁等，增加了感染發(fā)生的機(jī)會(huì)。ICU患者接受各種侵入性操作多是造成患者醫(yī)院感染的直接因素[6]，因此，加強(qiáng)呼吸道感染的預(yù)防控制與管理，加上有效的護(hù)理干預(yù)措施，可降低呼吸道感染率。

4.2 醫(yī)院感染與年齡及多種侵入性操作有關(guān) 由表2可見≥60歲老年患者醫(yī)院感染率較高（29.52%），主要與高齡、基礎(chǔ)疾病多、病情重、免疫功能低下、住院時(shí)間長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)狀況差，侵入性操作增多、手術(shù)創(chuàng)傷大等不利因素有關(guān)，且上述因素的相互作用大大增加了ICU患者的易感性[7]?？股氐拇罅渴褂茫瑢?dǎo)致人體正常菌群失調(diào)，造成二重感染；侵入性操作是引起醫(yī)院感染的重要危險(xiǎn)因素；病房空氣污染，呼吸機(jī)管道、吸氧管、濕化瓶及液體、超聲霧化吸入器污染或清洗消毒不徹底，醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作不嚴(yán)格及通過醫(yī)護(hù)人員的手，是造成外源性感染的主要因素。本次調(diào)查中使用機(jī)械通氣的患者發(fā)生醫(yī)院感染，占下呼吸道的95.69%，氣管切開、插管患者發(fā)生醫(yī)院感染，占下呼吸道的69.89%，泌尿道插管患者發(fā)生泌尿道感染占81.19%。由此表明在ICU患者的醫(yī)院感染中內(nèi)源性感染是客觀的，但無(wú)菌技術(shù)操作、消毒滅菌工作也是不容忽視的。

4.3 從病人病情危險(xiǎn)等級(jí)來(lái)看，等級(jí)評(píng)分越高，醫(yī)院感染發(fā)生機(jī)率就越大，感染例次就越多，與ICU病情關(guān)系密切。病人病情不穩(wěn)定，而且處在昏迷或休克狀態(tài)，需要心肺復(fù)蘇或加強(qiáng)護(hù)理治療，侵入性操作增多和創(chuàng)傷增多，使得感染機(jī)率上升。

4.4 感染病原菌為耐藥菌株 本調(diào)查結(jié)果可見，ICU感染病原菌均為耐藥菌，且以鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌為主，而二種細(xì)菌均具有天然與獲得性耐藥；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌氏為產(chǎn)生超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLS）的主要菌株。產(chǎn)生ESBLS菌呈多重耐藥，且由質(zhì)粒介導(dǎo)，可通過接合轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式，使耐藥基因在細(xì)菌中擴(kuò)散[8]；葡萄球菌中出現(xiàn)了耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA），該藥對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，僅對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，一旦此菌在病區(qū)內(nèi)流行，則造成高死亡率，后果嚴(yán)重。

綜合性ICU是危重患者集中監(jiān)護(hù)和治療的場(chǎng)所，也是醫(yī)院感染的高發(fā)科室。開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，可使醫(yī)院感染管理專職人員與ICU醫(yī)生、護(hù)士形成互動(dòng)，對(duì)患者實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)感染原因進(jìn)行分析，應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)因素及高危人群實(shí)施早期干預(yù)，采取積極有效的綜合控制措施，合理使用抗菌藥物，以降低醫(yī)院感染率，提高搶救成功率。

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