徐陳柯，王剛，方建華，包凌云，朱羅茜，詹宇紅

(杭州市第一人民醫(yī)院1.超聲科;2.藥劑科;3.內(nèi)分泌科，310006)

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis，SAT)是臨床常見(jiàn)的甲狀腺疾病，一般認(rèn)為與病毒感染有關(guān)[1]，常表現(xiàn)為亞急性發(fā)病。以往該病的診斷主要依據(jù)患者的前驅(qū)感染史、臨床癥狀(甲狀腺腫大、疼痛、壓痛)，實(shí)驗(yàn)室檢查(血沉增快)等資料來(lái)判斷，缺乏客觀的觀察手段[2-3]。臨床上使用糖皮質(zhì)激素(潑尼松)治療SAT有顯著的效果，但因在治療過(guò)程中無(wú)較好的終止治療指標(biāo)，易導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作。超聲彈性成像是近年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，可提供有關(guān)組織內(nèi)部彈性特征的信息。2009年3月～2010年5月，筆者采用超聲彈性成像指導(dǎo)SAT治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料對(duì)臨床疑似SAT的46例患者行高頻彩色多普勒超聲檢查，并均行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)，其中并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)1例，并發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例。除外7例其他甲狀腺疾病(甲狀腺癌4例，橋本甲狀腺炎2例，Grave’s病1例)，確診39例，其中雙側(cè)甲狀腺發(fā)病20例，共計(jì)SAT病灶59個(gè)。

1.2 治療方法采用美國(guó)GE公司LOGIC-9及意大利百勝M(fèi)ylab70彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率:6～13 MHz。首先用GE公司LOGIC-9線陣探頭對(duì)疑似的46例SAT患者先行FNAB:患者取仰臥位，頸后墊軟枕，檢查一側(cè)時(shí)，頭略偏向?qū)?cè)，觀察病灶部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲，對(duì)疑似病灶行FNAB(圖1)。對(duì)于明確為SAT病灶的患者，采用意大利百勝M(fèi)ylab70彩色超聲診斷儀，用彈性成像取樣框(大于病灶范圍)，手持高頻線陣探頭在病灶部位恒定頻率的微小振動(dòng)，使屏幕下角的彈簧樣標(biāo)尺的綠色范圍大于標(biāo)尺的1/2(圖2)，對(duì)比觀察二維超聲圖像與彈性圖像，比較病灶區(qū)硬度與周圍組織硬度。彈性圖中以彩色編碼代表不同組織的彈性大小(藍(lán)色表示組織的平均硬度，紅色表示比平均硬度硬，而綠色表示比平均硬度軟)。參考文獻(xiàn)[4-5]，將彈性圖像表現(xiàn)分為五級(jí)，I級(jí):病灶區(qū)為囊性，基本不見(jiàn)實(shí)性成分，表現(xiàn)為紅藍(lán)綠三色相間;Ⅱ級(jí):病灶區(qū)與周圍組織呈均勻的藍(lán)色;Ⅲ級(jí):病灶區(qū)以藍(lán)色為主，周圍呈綠色;Ⅳ級(jí):病灶區(qū)呈雜亂的紅藍(lán)相間或病灶區(qū)以紅色為主;Ⅴ級(jí):病灶區(qū)幾乎為紅色覆蓋。

圖1 疑似SAT超聲彈性成像(A)與疑似SAT病灶FNAB(B)Fig.1The elasticity imaging of suspected SAT(A)and the SAT suspected lesions which received FNAB(B)

經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢確診的59個(gè)病灶，患者均給予潑尼松(浙江仙踞制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207)30 mg·d-1，po。治療組根據(jù)病情第1個(gè)月每7～10 d1次，以后每個(gè)月1次超聲彈性成像檢查，直至痊愈。當(dāng)超聲彈性成像圖上病灶區(qū)域(呈Ⅳ級(jí)的紅藍(lán)相間區(qū)或呈Ⅴ級(jí)的紅色區(qū))有較明顯減小，約減小至原病灶50%，并且觸痛基本消失時(shí)，開(kāi)始減量，每周遞減25%，至5 mg·d-1時(shí)維持用藥;當(dāng)彈性成像顯示原病灶區(qū)(呈Ⅳ級(jí)的紅藍(lán)相間區(qū)或呈Ⅴ級(jí)的紅色區(qū))消失時(shí)停藥;對(duì)照組病例根據(jù)甲狀腺疼痛部位疼痛緩解、觸診腫塊縮小，血沉水平下降開(kāi)始減量，每周減25%，直至5 mg·d-1時(shí)維持用藥;當(dāng)甲狀腺觸診疼痛完全消失、血沉及甲狀腺功能正常時(shí)停藥。兩組于停藥后跟蹤觀察12個(gè)月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈:臨床癥狀消失，甲狀腺無(wú)腫大，血沉、甲狀腺功能正常，超聲彈性成像顯示原病灶區(qū)(呈Ⅳ級(jí)的紅藍(lán)相間區(qū)或呈Ⅴ級(jí)的紅色區(qū))完全消失，持續(xù)＞3個(gè)月;無(wú)效:臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，超聲彈性成像顯示原病灶區(qū)(呈Ⅳ級(jí)的紅藍(lán)相間區(qū)或呈Ⅴ級(jí)的紅色區(qū))略有減小或減小不明顯;復(fù)發(fā):臨床癥狀反復(fù)，血沉升高，甲狀腺功能異常，超聲彈性成像聲像圖原病灶區(qū)(呈Ⅳ級(jí)的紅藍(lán)相間區(qū)或呈Ⅴ級(jí)的紅色區(qū))仍可見(jiàn)，面積無(wú)改變甚至增大，或在原病灶周邊或在對(duì)側(cè)出現(xiàn)新的病灶區(qū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料使用配對(duì)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)FNAB明確診斷39例SAT患者(59個(gè)病灶)，雙側(cè)發(fā)20例。其彈性成像均呈Ⅳ或Ⅴ級(jí)，其中Ⅳ級(jí)38個(gè)，V級(jí)21個(gè)。治療組病灶31個(gè)，治愈30個(gè)，復(fù)發(fā)1個(gè);對(duì)照組病灶28個(gè)，治愈20個(gè)，復(fù)發(fā)8個(gè)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組潑尼松療程、總用藥量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組療效、療程及潑尼松用量比較Tab.1Comparison of curative effect，course and dosage of prednisone between the two groups ±s

表1 兩組療效、療程及潑尼松用量比較Tab.1Comparison of curative effect，course and dosage of prednisone between the two groups ±s

與對(duì)照組比較，*1P＜0.05Compared with the control group，*1P＜0.05

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3 討論

SAT是一種較常見(jiàn)的甲狀腺疾病，起病較急，病程較短，通常不會(huì)繼發(fā)甲狀腺功能異常[6]，臨床癥狀以甲狀腺腫大、疼痛、壓痛多見(jiàn)，常伴有呼吸道感染史;觸診對(duì)于SAT治療缺乏客觀的指標(biāo)，而超聲彈性成像是客觀指標(biāo)的有效補(bǔ)充[7]。

超聲彈性成像最早于1991年提出，能反映被測(cè)組織彈性方面的信息[8]，而組織的硬度與其病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，SAT的超聲彈性表現(xiàn)也具有相應(yīng)的病理學(xué)基礎(chǔ)，在SAT病變的早期階段濾泡破壞，膠質(zhì)減少或消失，受累濾泡有淋巴細(xì)胞和多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之出現(xiàn)多核巨細(xì)胞和肉芽組織，病變后期，殘留的濾泡萎縮、消失，濾泡的基底膜發(fā)生破裂，異物巨細(xì)胞圍繞濾泡破裂殘留的類膠質(zhì)，形成肉芽腫;然后，炎性細(xì)胞減少，纖維組織增生，濾泡破壞處可見(jiàn)纖維瘢痕形成。正常甲狀腺組織是由含豐富膠質(zhì)的濾泡組成的，其硬度較小，而與正常甲狀腺組織相比較，SAT病灶區(qū)浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞、形成的肉芽組織及增生的纖維組織可使病灶區(qū)的硬度相應(yīng)增加，從而使SAT病灶的彈性分級(jí)達(dá)到Ⅳ或Ⅴ級(jí)。本研究中的39例SAT患者共59個(gè)病灶(其中雙側(cè)發(fā)病的為20例)，38個(gè)病灶為Ⅳ級(jí)，21個(gè)為Ⅴ級(jí)。超聲彈性成像顯示病灶的顯示率為100%，并且在具體研究中還發(fā)現(xiàn)，彈性成像圖像的面積要比二維超聲圖像更大，有些二維聲像圖的SAT病灶周邊的甲狀腺組織回聲無(wú)明顯改變，但在彈性成像圖像上已呈現(xiàn)出呈藍(lán)紅相間或紅色的區(qū)域，與正常甲狀腺組織呈以藍(lán)色為主的彈性圖像有明顯區(qū)別，如圖1B。這同時(shí)也說(shuō)明超聲彈性成像較普通二維超聲成像更容易顯示實(shí)際病灶的范圍和大小，能更清晰地了解實(shí)際病灶，從而能更真實(shí)反映病變的演變過(guò)程。本結(jié)果顯示，治療組治愈率顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而潑尼松的療程、總用藥量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明超聲彈性成像顯示的病灶區(qū)遲于臨床癥狀、血沉等的恢復(fù);研究中發(fā)現(xiàn)，部分患者僅憑臨床癥狀減輕或消失而中斷治療常常容易導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。對(duì)照組病例中有28.57%病灶復(fù)發(fā)，個(gè)別病灶因反復(fù)發(fā)作，病程達(dá)242 d;同時(shí)，如果過(guò)于延長(zhǎng)治療過(guò)程，更易給患者帶來(lái)因長(zhǎng)期口服糖皮激素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)[9]。

圖2 SAT二維聲像圖(A)、SAT病灶彈性成像圖(B)、普通二維聲像圖(C圖左側(cè))與彈性成像圖(C圖右側(cè))、治療后普通超聲SAT病灶(D圖左側(cè))與彈性成像圖(D圖右側(cè))Fig.2Two dimensional ultra sonograph of the SAT(A)，the elasticity imaging of the SAT lesions(B)、the two dimensional ultra sonograph of SAT(left of the Fig C)and the elasticity imaging of SAT(right of the Fig C)、two dimensional ultra sonograph of the post-treatment of SAT lesions after treatment(left of Fig D)and the elasticty imaging of SAT(right of the Fig D)

因此，SAT的超聲彈性圖像具有一定的特征性表現(xiàn)，而超聲彈性成像觀察潑尼松治療SAT療效對(duì)于指導(dǎo)用藥有一定臨床意義。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:740－741.

[2]ZACHARIA T I，PEMMPALLICHIRA J J，SINDHWANI V，et al.Gray-scale and color doppler sonographic findings in a case of subacute granulomatous thyroiditis mimicking thyroid carcinoma[J].Clin Ultrasound，2002，30(7):442－444.

[3]SLATOSKY J，SHIPTON B，WAHBA H.Thyroiditis:differential diagnosis and management[J].Am Fam Physician，2000，61(4):1047－1052，1054.

[4]ITOH A，UENO E，TOHNO E，et al.Breast disease:clinical application of US elastography for diagnosis[J].Radiology，2006，239(2):341－350.

[5]羅凈文，自凈.超聲彈性成像仿真的有限元分析[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程，2003，22(2):99－103.

[6]JHAVERI K，SHROFF M M，F(xiàn)ATTERPEKAR G M，et al.CT and MR imaging findings associated with subacute thyroiditis[J].Am J Neuroradiol，2003，24(1):143－146.

[7]GARRA B S.Imaging and estimation of tissue elasticity by ultrasound[J].Ultrasound Q，2007，23(4):255－268.

[8]OPHIR J，CESPEDES I，PONNEKANTI H，et al.Elastography:a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues[J].Ultrason Imaging，1991，13(2):111－134.

[9]楊霞，盧惠娟，趙愛(ài)平，等.早期心理與信息支持對(duì)甲狀腺日間手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)激的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(2):54－55.