章曄穎

（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州 310012）

腰-硬聯(lián)合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）已廣泛應(yīng)用于臨床，由于其起效快，效果好，作用時(shí)間可延長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為下腹、盆腔及下肢等部位手術(shù)的首選麻醉方法。但隨著CSEA的普及，很多相關(guān)問(wèn)題接踵而來(lái)，包括椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥、穿刺失敗等，而反復(fù)穿刺又會(huì)加重椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥，因此，CSEA的一次穿刺成功率高就顯得尤其重要。而CSEA的成敗與諸多因素有關(guān)，如穿刺點(diǎn)的選擇[1]、腦脊液的壓力等[2]，但穿刺入路的不同與CSEA能否成功的關(guān)系卻未引起重視。本研究就兩種穿刺入路即直入法與旁入法對(duì)CSEA成功率及術(shù)后腰背痛發(fā)生率的影響等進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇下肢、盆腔等手術(shù)120例，ASAI～I(xiàn)I級(jí)。入選病例既往無(wú)腰痛史，脊柱活動(dòng)正常，無(wú)腰部畸形，無(wú)椎管內(nèi)麻醉的禁忌證。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：直入法穿刺組（I組）與旁入法穿刺組（II組），每組各60例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（n=60)

1.2 操作方法 麻醉操作均由同一高年資醫(yī)師常規(guī)進(jìn)行，兩組患者入室后開(kāi)放上肢靜脈，選擇側(cè)臥位，雙手抱膝，屈頸弓背，盡量使腰背部向后彎曲，兩肩及兩髖脊連線相互平行并與床面垂直，選擇L3-4間隙，采用一點(diǎn)法[3]穿刺。I組在已選定間隙的正中點(diǎn)垂直皮膚進(jìn)針，穿刺時(shí)，確認(rèn)16 G硬膜外穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，以25 G腰麻針經(jīng)硬膜針腔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，腰穿針內(nèi)出現(xiàn)腦脊液后，注入預(yù)先配制好的腰麻液0.5%布比卡因2～3 mL，注畢拔出腰麻針，置入硬膜外導(dǎo)管后貼敷料固定，改仰臥位。II組即旁入組取選定間隙脊柱中線旁開(kāi)1.5～2 cm，與皮膚成75°角進(jìn)針，其余步驟同直入法穿刺組。

1.3 觀察指標(biāo) 腰麻針一次穿刺成功率、神經(jīng)異感發(fā)生率、硬膜外置管困難發(fā)生率、術(shù)后腰背痛發(fā)生率，采用VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分）對(duì)患者術(shù)后腰背痛進(jìn)行評(píng)分：0分為不痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為最痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 等級(jí)分組資料采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 操作過(guò)程的比較 兩組患者操作中神經(jīng)易感發(fā)生率、硬膜外置管困難發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)，腰麻針一次穿刺成功率直入法穿刺組低于旁入法穿刺組（P<0.05)（見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者操作成功率的比較（n=60）

2.2 術(shù)后腰背痛的比較 術(shù)后腰背痛程度、發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)（見(jiàn)表 3）。

表3 兩組術(shù)后腰背痛發(fā)生率的比較（n=60)

3 討論

CSEA是20世紀(jì)80年代發(fā)展來(lái)的一種麻醉新方法[4]，麻醉操作過(guò)程中腰麻針穿刺失敗、神經(jīng)異感等時(shí)有發(fā)生，腰背痛的發(fā)生也是其主要并發(fā)癥。我們的研究表明CSEA不同入路穿刺法對(duì)腰麻針一次穿刺成功率、術(shù)后腰背痛發(fā)生率具有一定的影響。

直入穿刺法是經(jīng)皮膚-淺筋膜-棘上韌帶-棘間韌帶-黃韌帶-硬膜外腔，而旁入穿刺法在穿刺過(guò)程中避開(kāi)了棘上韌帶和一部分棘間韌帶而經(jīng)黃韌帶進(jìn)入硬膜外間隙，分析認(rèn)為硬膜穿刺針?biāo)碌捻g帶損傷不同是導(dǎo)致兩組不同入路術(shù)后腰背痛持續(xù)時(shí)間及發(fā)生率存在差異的主要原因[5]。

旁入時(shí)硬膜外腔距皮膚的距離要長(zhǎng)，所需腰穿針超出硬膜外的長(zhǎng)度較直入時(shí)也明顯長(zhǎng)。Grau等[6]通過(guò)超聲研究也證實(shí)旁入穿刺比直入穿刺具有更寬的間隙，這有可能是旁入腰麻針穿刺成功率高的原因之一。從勢(shì)能差角度來(lái)說(shuō)，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的針頭與暴露與大氣中的針尾之間的勢(shì)能不同，腰麻針全長(zhǎng)120 mm，直入穿刺法勢(shì)能差為0 mmH20，旁入穿刺法為-75 mmH2O， 旁入穿刺法等于附加了一個(gè)75 mmH2O的負(fù)壓引流以輔助腦脊液的外流，引力會(huì)隨著穿刺角度的增大而增大，因而旁入法腰麻針穿刺易成功[7]。再加之細(xì)針筆尖形側(cè)開(kāi)口的特點(diǎn)，直入穿刺法有可能在用注射器抽吸術(shù)后吸入蛛網(wǎng)膜組織而導(dǎo)致細(xì)針的阻塞。從脊柱解剖學(xué)來(lái)看，旁入穿刺法可以不受棘突傾斜度和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的限制，進(jìn)入硬膜外間隙時(shí)，穿刺針頭端更傾向頭側(cè)成角，在完成腰麻后也就更容易置入硬膜外導(dǎo)管，但本研究未觀察到兩組硬膜外困難置管發(fā)生率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本組樣本數(shù)目較小有關(guān)。

綜上所述，旁入法穿刺組在穿刺成功率上明顯高于直入法穿刺組，而術(shù)后腰背痛發(fā)生率又明顯低于直入法穿刺組，是我們目前麻醉工作中值得推薦使用的麻醉方法。

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