吳大興，吳麗峰

（淳安縣第一人民醫(yī)院 皮膚科，浙江 杭州 311700）

甲氨蝶呤在皮膚科及風濕科應用廣泛，可單獨或與其他藥物聯合用于治療銀屑病、紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等疾病。盡管MTX具有起效快，療效好，相對安全等優(yōu)點，其療效和不良反應在不同的患者中變異性卻很大，僅約50%的患者臨床反應良好，1/3的患者由于不良反應不得不在1年內中斷MTX治療[1]，因而其不良反應不容忽視。目前尚無法準確預測患者對MTX的治療反應[2]，而準確的預測指標對指導臨床用藥意義重大。MTX作為一種葉酸拮抗劑，對葉酸代謝途徑中的多個酶具有抑制作用。亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）是葉酸代謝的限速酶，催化5，10-亞甲基四氫葉酸轉化為5-甲基四氫葉酸，從而在葉酸代謝、DNA甲基化及修復中起重要作用。MTHFR基因定位于1p36.3，其基因位點C677T和A1298C是常見的兩種功能多態(tài)性。C677T突變導致一個丙氨酸被一個纈氨酸取代，使該酶活性降低，導致血漿中同型半胱氨酸水平升高[3]。而A1298C突變則導致一個谷氨酰胺被丙氨酸取代，也使該酶活性降低。由于銀屑病性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等炎癥性關節(jié)炎發(fā)病率較高，系統(tǒng)損害較小，是研究MTX不良反應較理想的對象。近年來國內外多個研究[4-20]以炎癥性關節(jié)炎為研究對象，對MTHFR基因多態(tài)性與MTX不良反應的相關性進行了探討，但研究結論不盡相同。本研究采用Meta分析的方法，對以往的研究資料進行綜合分析，以期得到更客觀可信的結論，為該領域的臨床和科研工作提供有益的參考。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 應用計算機檢索Pubmed和CBMdisc數據庫，結合中國期刊全文數據庫、EBSCO、萬方、維普等數據庫，并采用手工檢索的策略收集國內外自1974年6月至2011年1月期間發(fā)表的有關MTHFR多態(tài)性與MTX不良反應關聯性的病例對照研究。以“（methotrexate OR MTX）AND（Methylenetetrahydrofolate Reductase OR mthfr）”為英文檢索詞，以（甲氨蝶呤 or MTX）and（亞甲基四氫葉酸還原酶 or MTHFR）為中文檢索詞。

1.2 文獻納入/排除標準 ①研究對象為炎癥性關節(jié)炎患者，包括銀屑病性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等，排除白血病等惡性腫瘤患者；②能直接或通過換算獲取MTHFR野生基因型和突變基因型中MTX不良反應發(fā)生率；③對上述數據不完整的研究，向作者發(fā)函索取詳細信息，若仍不能獲得，則剔除該研究。

1.3 文獻篩選與數據提取 通過閱讀文獻標題和摘要進行初步篩選，排除不符合要求的文獻，然后通過閱讀全文對初篩后的文獻進行二次篩查，最終根據納入標準納入文獻。對入選文獻進行數據提取，包括文獻作者，發(fā)表年份，研究對象的國別、種族、性別構成、年齡、原發(fā)疾病及其病程、MTX療程與劑量、葉酸補充情況，MTHFR C677T與A1298C不同基因型人群MTX不良反應的發(fā)生率等。以上過程均由兩名研究者分別獨立進行，意見不同者通過討論決定。

1.4 數據分析 應用RevMan 4.2與Stata 11.0統(tǒng)計軟件進行Meta分析，首先對納入的各個研究進行異質性檢驗，若研究間無異質性（P＞0.05），則選用固定效應模型（Mantel-Haenszel）合并統(tǒng)計量RR并計算95%可信區(qū)間（confidence intervals，CI）；若研究間具有異質性（P＜0.05），則選用隨機效應模型（DerSimonian and Laird），最后繪制Meta分析森林圖。由于采用漏斗圖評價發(fā)表偏倚需主管判斷圖形的對稱性，客觀性不夠高，為避免此局限性，我們采用Stata11.0軟件進行Egger’s線性回歸檢驗來對發(fā)表偏倚進行定量測量。

2 結果

2.1 文獻納入情況 經檢索Pubmed數據庫獲得159篇英文文獻，通過初步篩選排除99篇，剩余60篇文獻通過全文閱讀，進一步排除不符合納入標準的45篇后最終納入15篇文獻[4-12，15-20]。經檢索中國期刊全文數據庫獲得350篇中文文獻，排除數據重復的文獻，根據納入標準共納入2篇[13-14]中文文獻。通過EBSCO、萬方、維普數據庫及文獻追溯所得的文獻均包含在上述17篇文獻中。在 17篇文獻中，包含 9個亞洲人群[4-5，12-14，16-17，19-20]，8個高加索[6-11，15，18]（Caucasian）人群，合計2664例患者。研究MTHFR C677T基因多態(tài)性的有16篇，研究MTHFR A1298C基因型多態(tài)性的有10篇，其中9篇對兩者均進行了研究。1項為銀屑病性關節(jié)炎[8]，1項為幼年特發(fā)性關節(jié)炎[18]，2項為混合性病種[11-12]，其余13項研究的病種均為為類風濕性關節(jié)炎，見表1。

表1 納入研究的基本資料

圖1 MTHFR C677T基因多態(tài)性與MTX不良反應關系的Meta分析森林圖

2.2 MTHFR C677T基因多態(tài)性與MTX不良反應 共有16項研究[4-5，7-20]納入。各研究間異質性檢驗差異有統(tǒng)計學意義（x2=67.02，P=0.000，I2=77.6%），故選擇隨機效應模型進行分析，結果顯示MTHFR C677T野生基因型（CC）中MTX不良反應的發(fā)生頻率低于突變型（CT/TT），但差異無統(tǒng)計學意義（總效應方差Z=1.84，P=0.07），見圖1。Egger’s線性回歸檢驗結果不認為有顯著性發(fā)表偏倚，至少是潛在的偏倚對結論無實質性影響（t=-1.93，P=0.07），漏斗圖顯示各研究分布基本對稱，見圖2。

圖2 MTHFR C677T基因多態(tài)性研究發(fā)表偏倚漏斗圖

16項研究進一步分為亞洲人群和高加索人群，進行亞組分析， 9項亞洲人群[4-5，12-14，16-17，19-20]的研究異質性分析結果顯示I2=79.9%，P=0.000，選擇隨機效應模型，結果顯示RR=0.65[95%CI，0.42～1.01] （總效應方差Z=1.91，P=0.06）。7項高加索人群[7-11，15，18]的研究異質性分析結果則顯示消除了異質性，I2=35.8%，P=0.16，選擇固定效應模型，結果顯示RR=0.99[95%CI，0.89～1.11] （總效應方差Z=0.12，P=0.91）。

2.3 MTHFR A1298C基因多態(tài)性與MTX不良反應 共有10項研究[4，6，8，10-11，15-16，18-20]納入。各研究間異質性檢驗差異有統(tǒng)計學意義（x2=18.15，P=0.03，I2=50.4%），故選擇隨機效應模型進行分析，結果顯示MTHFR A1298C野生基因型（AA）中MTX不良反應的發(fā)生頻率略高于突變型（AC/CC），但差異無統(tǒng)計學意義（總效應方差Z=0.56，P=0.58），見圖3。Egger’s線性回歸檢驗結果未顯示有顯著性發(fā)表偏倚，至少是潛在的偏倚對結論無實質性影響（t=1.32，P=0.22），漏斗圖顯示各研究分布基本對稱，見圖4。

根據所研究的人群將10項研究進一步分為亞洲人群和高加索人群，進行亞組分析， 4項亞洲人群[4，16，19-20]的研究異質性分析結果未顯示有異質性，I2=0%，P＞0.79，選擇固定效應模型，結果顯示RR=1.06[95%CI，0.79～1.42]（總效應方差Z=0.37，P=0.71）。6項高加索人群[6，8，10-11，15，18，]的研究異質性分析結果則顯示了顯著異質性，I2=70.5%，P=0.01，選擇隨機效應模型，結果顯示RR=1.08[95%CI，0.81～1.43]（總效應方差Z=0.50，P=0.61）。

圖3 MTHFR A1298C基因多態(tài)性與MTX不良反應關系的Meta分析森林圖

圖4 MTHFR A1298C基因多態(tài)性研究發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

由于MTX廣泛的適應證和較窄的治療指數，以及其不良反應在不同患者間的差異較大，如何預測個體對MTX的反應具有重要臨床意義。近年來隨著遺傳藥理學研究的深入，MTHFR基因多態(tài)性與MTX不良反應的關系引起了很多研究者的興趣，國內外眾多研究對此進行了探討，Chandran[8]、周小妹[13]、Taniguchi[16]等發(fā)現 MTHFR C677T基因突變與MTX不良反應相關，而Ghodke[4]、Aggarwal[5]、Taraborelli[11]、Zeng[12]等則未發(fā)現C677T多態(tài)性與MTX不良反應有相關性。Wessels等[6]發(fā)現1298C等位基因與MTX不良反應發(fā)生相關，Ghodke等[4]則未發(fā)現A1298C多態(tài)性與MTX不良反應相關，而Berkun等[10]卻發(fā)現1298CC多態(tài)性對MTX不良反應發(fā)生具有保護作用，AA多態(tài)性與不良反應相關。Fisher等[21]基于8項對類風濕性關節(jié)炎患者研究的Meta分析顯示C677T多態(tài)性與MTX毒性相關，而A1298C多態(tài)性與MTX毒性無關聯性，而Lee等[22]基于8項對類風濕性關節(jié)炎患者研究的Meta分析則未發(fā)現MTHFR基因多態(tài)性C677T和A1298C與MTX不良反應之間有相關性。這些結論各異甚至相反的結果對研究人員和臨床醫(yī)生造成了一定的困擾。本研究通過全面的文獻檢索，納入了包括銀屑病性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等炎癥性關節(jié)炎在內的16項關于MTHFR C677T基因多態(tài)性以及10項關于MTHFR A1298C基因多態(tài)性的研究，進一步擴大了樣本量，Meta分析結果顯示MTHFR C677T及A1298C基因多態(tài)性與MTX不良反應的發(fā)生無顯著相關性（P＞0.05），這也與多數研究者的結論相一致。由于異質性檢驗顯示研究間具有顯著異質性，我們根據研究人群進行了亞組分析，部分消除了異質性，但在各亞組中仍未顯示C677T或A1298C多態(tài)性與MTX不良反應具有任何相關性，與Lee等[22]所得出的結果一致。

在納入的研究中，患者的病程、MTX療程、劑量及種族等方面均存在一定變異，MTX不良反應的觀測標準也缺乏完全客觀統(tǒng)一的標準，還有研究表明除MTHFR外，尚有其他基因多態(tài)性與MTX不良反應相關[21]，這些因素可能是產生研究間異質性的原因。本系統(tǒng)評價僅納入了中文及英文的研究，而不包括其他語種的研究可能造成語言偏倚。因此在今后的研究中應注意實驗設計的改進，開展大樣本、多中心、并具有客觀統(tǒng)一的觀察指標的研究，盡量控制可能的混雜因素，以保證臨床同質性，提高結論的可信度。

綜上，本研究對17項研究，共2664例患者進行Meta分析結果未顯示MTHFR C677T和A1298C基因多態(tài)性與MTX不良反應之間存在關聯性。

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