王德清，王伯胤，趙振華，徐利軍，楊建峰，周平

（1.溫州醫(yī)學院第一臨床學院，浙江 溫州 325000；2.紹興市人民醫(yī)院 浙江大學紹興醫(yī)院 放射科，浙江 紹興 312000；3.紹興市人民醫(yī)院 浙江大學紹興醫(yī)院 手外科，浙江 紹興 312000）

股前外側(cè)皮瓣由徐達傳等[1]首次報道，由于該皮瓣具有血管蒂長、面積大等諸多優(yōu)點，在國內(nèi)外得到廣泛應用，成為最常選用的皮瓣供區(qū)之一[2]。該皮瓣優(yōu)點眾多而譽有“萬能皮瓣”之稱[3]，但該皮瓣的血供系統(tǒng)存在較為復雜的變異[4]，常常導致術(shù)中臨時改變手術(shù)方式、范圍，對皮瓣移植手術(shù)造成影響。三維增強磁共振血管成像（contrast-enhanced three-dimensional magnetic resonance angiography，3D-CE-MRA）技術(shù)已在臨床上廣泛應用，為術(shù)前了解皮瓣的血管解剖并制定合適的手術(shù)計劃提供了可能。本研究總結(jié)股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)前應用3D-CE-MRA的10例病例，探討其臨床應用中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集本院2010年12月-2011年4月由于車禍、外傷等原因需要股前外側(cè)皮瓣移植的病例10例，其中男5例，女5例，年齡17～76歲，平均（50.10±16.15）歲。患者均滿足：①經(jīng)臨床診斷需要且可以皮瓣移植；②無MR檢查禁忌證，無MR對比劑過敏；③知情同意。

1.2 圖像采集及處理 采用西門子3.0 T磁共振掃描儀（Magnetom Verio，A Tim System）、PA matrix 線圈和專用高壓注射器。選用測試對比劑團注技術(shù)（test bolus），釓噴酸葡胺注射液（gadolinium diethylenetriaminepentaacetic acid，GD-DTPA）作為對比劑，用量35 mL，速率2.5 mL/s，肘靜脈注入后，以相同速率注射0.9%氯化鈉溶液20 mL。

囑患者檢查前禁食水4～6 h，仰臥位頭先進，定位像掃描完成后，先行3D-CE-MRA蒙片，屏氣冠狀位掃描，選用三維小角度激發(fā)序列，掃描參數(shù)：TR 3.7 ms，TE 1.29 ms，F(xiàn)lip Angle 40°，F(xiàn)OV 400 mm，層厚1.1 mm，層距20%，矩陣512，層數(shù)88，NEX 1，采集時間13 s。利用西門子公司syngo MR B17工作站對采集的數(shù)據(jù)進行最大強度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面投影（multiple planar reformation，MPR）、容積漫游技術(shù)（volume rendering technique，VRT）等三維重建后，獲得最終圖像。

1.3 圖像資料的測量和分析 由2名放射科醫(yī)師在充分獲得臨床信息的情況下有目的地對3D-CE-MRA圖像資料進行分析記錄，評價圖像質(zhì)量并測量記錄股前外側(cè)血管降支或穿支的起始部位及分布、血管內(nèi)徑、血管蒂長度、血管起始位置到股骨外側(cè)髁的距離等指標，所有病例的降支或穿支血管各項定量指標均以MIP圖像的測量值為標準。以2名醫(yī)師的評價意見一致時作為評價結(jié)果。評價采用優(yōu)、良、差等三級。評定標準為，優(yōu)：動脈信號均勻，穿支動脈顯影清晰，靜脈幾乎不顯影；良：動脈信號均勻，穿支動脈顯影清晰，靜脈輕度顯影（信號強度小于動脈）；差：動脈信號模糊，靜脈明顯顯影(信號強度等于或高于動脈)。

1.4 手術(shù)資料的測量和分析 外科醫(yī)生根據(jù)臨床需要并結(jié)合3D-CE-MRA圖像資料所提供的血管直徑、長度、走行及分布信息設(shè)計皮瓣的范圍（見圖1），根據(jù)血管的起始位置在術(shù)區(qū)準確定位，由2名外科醫(yī)師分別用游標卡尺對每位患者的降支或穿支動脈的血管內(nèi)徑、血管蒂長度、血管起始位置到股骨外側(cè)髁的距離進行測量，記錄數(shù)據(jù)及上述血管的起始部位及分布。

由于血管走行不規(guī)則，我們在MRA圖像上和手術(shù)時都只測量直線距離，其中MRA圖像上測量時以MIP圖像上測量值為準。出于醫(yī)學倫理考慮，手術(shù)時不一一證實MRA圖像上顯示的所有穿支血管，而是挑選最適合手術(shù)的穿支動脈進行比較。

1.5 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS13.0 for windows軟件包建立數(shù)據(jù)庫并采用配對t檢驗進行處理分析。

2 結(jié)果

2.1 圖像及形態(tài)分析結(jié)果

2.1.1 MRA發(fā)現(xiàn)：本組通過3D-CE-MRA評價股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)術(shù)前病例共10例，測量分析血管10段。其中股外側(cè)降支動脈5段，4段起自于旋股外側(cè)動脈，1段起自于股深動脈降支，存在血管起源變異；穿支血管5段，均起自于降支，其中皮動脈穿支3段，肌皮動脈穿支2段。本組圖像質(zhì)量好，9例磁共振圖像為優(yōu)，1例圖像為良，旋股外側(cè)動脈分支及穿支血管顯示清晰（見圖2-3），血管走行及其分支得到充分顯現(xiàn)（見圖4）。

圖1 股前外側(cè)皮瓣設(shè)計圖（術(shù)前根據(jù)3D-CE-MRA信息確定旋股外側(cè)動脈降支動脈位置及其長度和分布，設(shè)計皮瓣的位置和范圍，箭頭指向的圓點為降支起始位置）

圖23 D-CE-MRA MIP冠狀位圖[旋股外側(cè)動脈降支分為內(nèi)側(cè)支（短箭頭）和外側(cè)支（長箭頭），其內(nèi)、外側(cè)支上發(fā)出多條穿支動脈（虛線箭頭）]

圖33 D-CE-MRA MIP矢狀位圖[旋股外側(cè)動脈降支（箭頭）分布較為表淺，近于肢體前外側(cè)表面，取皮方便]

圖43 D-CE-MRA MPR橫斷位圖[股前外側(cè)動脈降支（實線箭頭）及其發(fā)出的穿支動脈（虛線箭頭）的走行及其毗鄰結(jié)構(gòu)顯示清楚]

2.1.2 術(shù)中發(fā)現(xiàn)：股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)10例，其中股前外側(cè)降支皮瓣5例，穿支皮瓣5例。記錄血管起源、分布與MRA表現(xiàn)完全一致。本組10例患者皮瓣定位準確，血管管徑符合手術(shù)要求，皮瓣大小適中。

2.1.3 個體差異與變異：通過3D-CE-MRA及手術(shù)數(shù)據(jù)可見旋股外側(cè)降支或穿支存在變異及個體差異。降支血管可起自于股深動脈或旋股外側(cè)動脈，本組有1例起源于股深動脈，余4例起于旋股外側(cè)動脈。本組5例穿支血管雖然均起源于降支血管，但其走行方式不同，有的血管為肌皮動脈穿支型，有的動脈為皮動脈穿支型。旋股外側(cè)降支和穿支的血管內(nèi)徑粗細、血管蒂的長短及起始位置距股骨外側(cè)髁距離也不相同。

2.2 數(shù)據(jù)分析結(jié)果 旋股外側(cè)動脈降支或穿支血管MRA測量結(jié)果與手術(shù)測量結(jié)果經(jīng)正態(tài)性檢驗，6組數(shù)據(jù)均滿足正態(tài)分布。兩組比較，降支中段血管內(nèi)徑、血管蒂長度和降支起始位置差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），不能認為3D-CE-MRA和手術(shù)兩種方式在降支血管內(nèi)徑、血管蒂長度、降支起始位置三項指標測量上有差異（見表1-2）。

表1 旋股外側(cè)動脈降支血管3D-CE-MRA測量與手術(shù)測量結(jié)果比較（n=5±s）

表1 旋股外側(cè)動脈降支血管3D-CE-MRA測量與手術(shù)測量結(jié)果比較（n=5±s）

指標降支血管內(nèi)徑(mm)血管蒂長度(cm)降支起始位置(到股骨外側(cè)髁距離)(cm)3D-CE-MRA 3.08±0.13 17.08±2.46手術(shù)3.06±0.11 17.20±2.54 95%CI-0.08～0.12-0.89～0.65 t P 0.54-0.43 0.62 0.69 32.46±1.2732.42±1.43-0.37～0.450.270.80

穿支中段血管內(nèi)徑、血管蒂長度和降支起始位置差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。不能認為3D-CEMRA和手術(shù)兩種方式在穿支血管內(nèi)徑、血管蒂長度、穿支起始位置三項指標測量上有差異（見表2）。

表2 旋股外側(cè)動脈穿支血管3D-CE-MRA測量與手術(shù)測量結(jié)果比較（n=5±s）

表2 旋股外側(cè)動脈穿支血管3D-CE-MRA測量與手術(shù)測量結(jié)果比較（n=5±s）

指標穿支血管內(nèi)徑(mm)血管蒂長度(cm)穿支起始位置(到股骨外側(cè)髁距離)(cm)3D-CE-MRA 1.92±0.38 5.44±1.35手術(shù)1.94±0.33 5.42±1.35 95%CI-0.18～0.14-0.14～0.18 t P-0.34 0.34 0.75 0.75 21.32±3.4721.56±3.64-1.86～1.38-0.410.70

2.3 手術(shù)情況 全部10例股前外側(cè)皮瓣手術(shù)順利，術(shù)中均未發(fā)生重新選擇皮瓣現(xiàn)象，術(shù)后均順利成活，血供良好，均達I期愈合，未出現(xiàn)感染及延遲愈合。

3 討論

3.1 股前外側(cè)皮瓣應用解剖 支配大腿前外側(cè)的血管主要為旋股外側(cè)動脈，其起源存在一定變異。苗華等[5]發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動脈可起源于股深動脈或股動脈，旋股外側(cè)動脈與旋股內(nèi)側(cè)動脈共干起始等。旋股外側(cè)動脈有升支、橫支和降支三個分支，根據(jù)其分支起源可以分為三型[6]：I型：旋股外側(cè)動脈發(fā)出升支、橫支、降支；II型：升支、橫支、降支由兩干從股深動脈或股動脈發(fā)出；III型：升支、橫支、降支單獨從股深動脈或股動脈發(fā)出。股前外側(cè)皮瓣穿支動脈的起始部位及數(shù)量等也存在變異，綜合文獻穿支可以起始于旋股外側(cè)動脈降支、旋股外側(cè)動脈橫支、旋股外側(cè)動脈、股深動脈、股動脈或旋股中動脈[7-10]。徐達傳等[1]認為來源于旋股外側(cè)動脈降支的股前外側(cè)皮瓣穿支皮動脈約1～8條。而Valdatta等[11]發(fā)現(xiàn)股前外側(cè)區(qū)穿支的數(shù)目約為1～4條，而其走行和分布同樣也存在著不同程度的變異，分為肌間隙穿支（直接穿支）和肌皮穿支（間接穿支）。本組有1例選股外側(cè)動脈發(fā)自股深動脈，穿支血管雖然均起源于降支血管，但其走行方式不同，肌皮動脈穿支型2例，皮動脈穿支型3例，穿支數(shù)量約為1～5條。

這些血管的起始部位、血管長度、走行分布區(qū)域等決定著皮瓣的形狀、大小、深淺及對皮瓣供區(qū)的損傷程度，血管的直徑和分布對移植后皮瓣的成活有較大影響，因此術(shù)前了解對皮瓣的科學設(shè)計有重要的意義。

3.2 股前外側(cè)皮瓣血管檢查 臨床上皮瓣設(shè)計時術(shù)前選用的影像學檢查有超聲、CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，但各有不足。超聲檢查所測得的血管位置與手術(shù)符合程度很低[12]，對皮瓣設(shè)計幫助有限。CT檢查具有電離輻射，對比劑為碘制劑，限制了它在部分人群中的應用。DSA除具有CT檢查的缺點外，還具有檢查費用昂貴，無法顯示血管和皮瓣之間的關(guān)系等缺點[13]。

MRA基本為無創(chuàng)檢查，無電離輻射，對比劑腎毒性相對較小，價格相對低廉。3.0 T磁共振3D-CEMRA掃描速度較快，空間分辨率較高，圖像質(zhì)量較好，能夠三維重建，可以清楚、直觀地顯示血管圖像，非常適合皮瓣的術(shù)前檢查。Lenhart等[14]認為CE-MRA可取代常規(guī)血管造影。Rozen等[15]通過移植皮瓣影像學三維成像使手術(shù)醫(yī)師對患者皮瓣結(jié)構(gòu)及血管變異進行術(shù)前分析。Michael等[16]將MRI應用于骨科常用肌皮瓣重建手術(shù)。Lohan等[17]將3.0 T MRI應用于腓腸肌皮瓣移植中，認為磁共振在皮瓣移植中具有一定優(yōu)勢，而且MRI較CT、DSA無電離輻射損傷。本組10例下肢血管MRA圖像質(zhì)量較好，軟組織分辨率高，可較好地顯示皮瓣各層組織結(jié)構(gòu)。通過MIP多方向投影獲取多方位的圖像，可以從各角度直觀地顯示大腿血管的起始部位及其走行，獲得血管分型及起始部位的信息，準確地對皮瓣進行體表定位。MPR可根據(jù)需要調(diào)節(jié)層厚，可以顯示血管的走行和細小分支及周圍軟組織，從而設(shè)計皮瓣的大小、深淺。VRT可以通過調(diào)節(jié)窗寬和窗中心來細致地顯示掃描野內(nèi)管徑不同的血管的長度、直徑等，從而選擇適合手術(shù)的血管。本組3D-CE-MRA圖像能夠清晰地顯示股前外側(cè)皮瓣區(qū)的動脈血管，甚至是較為細小的穿支動脈。通過對3D-CE-MRA圖像分析，術(shù)前發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動脈變異1例，選出了內(nèi)徑適中、長度適當?shù)倪m合手術(shù)的血管，對血管長度、管徑測量準確，并準確判斷出血管的走行方式，與手術(shù)發(fā)現(xiàn)對照后沒有明顯差異。

綜上所述，3D-CE-MRA無創(chuàng)、安全、圖像清晰，能夠為術(shù)前設(shè)計個性化皮瓣提供準確信息，有助于提高手術(shù)成功率，具有很大的臨床應用潛力。本組病例數(shù)較少，在后續(xù)的研究中將增大樣本量。

[1] 徐達傳,鐘世鎮(zhèn),劉牧之,等.股前外側(cè)部皮瓣的解剖學——一個新的游離皮瓣供區(qū)[J].臨床應用解剖學雜志,1984,2(3):、158-160.

[2] 徐達傳,阮默,張春,等.股前外側(cè)部皮瓣的進一步解剖學研究——高位皮動脈與皮瓣血供的分型[J].中國臨床解剖學雜志,2002,20(6):410-413.

[3] 朱孜冠,唐舉玉.股前外側(cè)穿支皮瓣的研究進展[J].中國臨床解剖學雜志,2010,28(3):347-350.

[4] 劉育鳳,歸來,張智勇.股前外側(cè)皮瓣的解剖及應用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(3):283-286.

[5] 苗華,尹正銀.旋股外側(cè)動脈的解剖學觀察[J].解剖學通報,1983,6(4):305-308.

[6] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2006:111.

[7] Shieh SJ, Chiu HY, Yu JC, et al. Free anterolateral thigh flap for reconstruction of head and neck defects following cancer ablation[J]. Plast Reconstr Surg,2000,105(7):2349-2357.

[8] Yildirim S,Avci G,Akoz T. Soft tissue reconstruction using free anterolateral thigh flap:experience with 28 patients[J]. Ann Plast Surg,2003,51(1):37-44.

[9] Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S,et al.Anatomic variations and technical problems of the anterolateral thigh flap:a report of 74 cases[J]. Plast Reconstr Surg,1998,102(5):1517-1523.

[10] Rozen WM, Ashton MW, Pan WR, et al. Anatomical variations in the harvest of anterolateral thigh flap perforators:a cadaveric and clinical study[J]. Microsurgery,2009,29(1):16-23.

[11] Valdatta L, Tuinder S, BuoroM, et al. Lateral circumflex femoral arterial system and perforators of the anterolateral thigh flap:an anatomic study[J]. Ann Plast Surg,2002,49(2):145-150.

[12] 張春,陳吐根,徐德洪,等.股前外側(cè)皮瓣血管的變異與處理[J].中國臨床解剖學雜志,1995,13(1):65-67.

[13] 陸聲,徐永清,嚴睿,等.CT血管造影在背闊肌肌皮瓣移植中的應用[J].西南國防醫(yī)藥,2009,19(2):164-166.

[14] Lenhart M, Finkenzeller T, Paetzel C, et al. Contrast-enhanced MR angiography in the routine work-up of the lower extreies arteries[J]. Roof Fortschr Ged Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr,2002,174(10):1289-1295.

[15] Rozen WM, Ashton MW, Stella DL, et al. Developments in perforator imaging for the anterolateral thigh flap:CT-angiography and CT-guided stereotaxy[J]. Microsurgery,2008,28(4):227-232.

[16] Fox MG, Bancroft LW, Peterson JJ, et al. MRI appearance of myocutaneous flaps commonly used in orthopedic reconstructive surgery[J]. Am J Roentgenol, 2006,187(3):800-806.

[17] Lohan DG, Tomasian A, Krishnam M, et al. MR angiography of lower extremities at 3T:presurgical planning of fibular free flap transfer for facial reconstruction[J].Am J Roentgenol,2008,190(3):770-776.