戈允申 陳世益 李云霞

復(fù)旦大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡外科（上海 200040）

肩關(guān)節(jié)傷病是一直困擾許多運(yùn)動(dòng)人群、骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生的難題，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、力量減弱等。我們?cè)?jīng)在上海市部分以上肢運(yùn)動(dòng)為主的項(xiàng)目中， 調(diào)查專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)損傷的流行病學(xué)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)354名運(yùn)動(dòng)員中有95例肩關(guān)節(jié)損傷，肩傷患病率高達(dá)27% ，尤以上肢過(guò)頂投擲類(lèi)項(xiàng)目（如棒球、壘球等）更常見(jiàn)［1］。而且，運(yùn)動(dòng)員及運(yùn)動(dòng)人群肩傷的發(fā)病機(jī)制和普通人群有所不同，多數(shù)由于過(guò)度使用或錯(cuò)誤訓(xùn)練方式導(dǎo)致肌肉肌腱疲勞性損傷［2，3］。我們采用沖擊波治療肩關(guān)節(jié)肌肉肌腱軟組織損傷，取得較好效果。報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 患者選擇

選擇常見(jiàn)的能夠明確診斷、適合沖擊波治療的肩傷患者，患者來(lái)源于上海市專(zhuān)業(yè)及業(yè)余運(yùn)動(dòng)員、華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)門(mén)診就診的運(yùn)動(dòng)人群。所選疾病包括肩袖撕裂、肩袖腱病、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎、鈣化性岡上肌腱炎5類(lèi)。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷醫(yī)生根據(jù)損傷病史、臨床癥狀、體格檢查以及MRI及B超輔助檢查明確診斷。最終入選適合沖擊治療的肩傷患者共計(jì)35例，包括肩袖撕裂3例、肩袖腱病13例、肩峰下滑囊炎9例、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎8例、鈣化性岡上肌腱炎2例。男23例，女12例。年齡（30.17±5.38）歲?；贾覀?cè)21例、左側(cè)14例。

1.2 沖擊波治療儀

Dolor Clast放散狀體外沖擊波治療機(jī)，瑞士EMS公司生產(chǎn)。

1.3 沖擊波治療禁忌癥及注意事項(xiàng)

局部感染，皮膚損傷；懷孕；凝血功能異常；周?chē)窠?jīng)病變；糖尿??；青春期骺軟骨炎；安裝心臟起博器；充血性心力衰竭；精神異常；過(guò)敏、皮膚病變；腫瘤。治療時(shí)需要注意要避開(kāi)重要神經(jīng)血管走行區(qū)；在做肩背部治療時(shí)，需避開(kāi)肺臟位置。

1.4 治療方法及技術(shù)

（1）每周治療1次，5次為1個(gè)療程。采用劑量：每次沖擊2000～3000次，頻率5～8 Hz，壓力2.0～3.5 Bar（相當(dāng)于0.08～0.16 mJ/mm2，總能量密度不超過(guò)480 mJ/mm2），探頭直徑15 mm。初始能量一般設(shè)為：頻率5 Hz，壓強(qiáng)2.0 Bar，根據(jù)實(shí)際情況增減。

（2）治療時(shí)，根據(jù)每個(gè)病人的疼痛耐受程度，及時(shí)調(diào)整頻率和壓強(qiáng)?；颊卟捎米?，患肢自然下垂，健側(cè)手持VAS評(píng)分卡，做動(dòng)態(tài)VAS評(píng)價(jià)（即在改變輸出能量時(shí)，使患者用VAS評(píng)分卡根據(jù)疼痛狀況標(biāo)出得分，根據(jù)分?jǐn)?shù)高低控制能量輸出）。這樣既保持最大量效，又減少患者痛苦，通?？刂圃?～8分左右。治療過(guò)程分4步，即定位－標(biāo)記－上耦合劑－沖擊波治療。

（3）治療點(diǎn)選擇：a）肩袖腱病、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎、鈣化性岡上肌腱炎：通?？梢哉业矫鞔_壓痛點(diǎn)，治療時(shí)采用痛點(diǎn)定位，或根據(jù)B超及MRI病灶定位。通常使用單點(diǎn)沖擊2000次；b）肩袖撕裂：根據(jù)MRI及B超病灶點(diǎn)定位，根據(jù)損傷面積大小，選擇1～2個(gè)沖擊點(diǎn)，共2000次；c）肩峰下滑囊炎：由于肩峰下滑囊主要位于肩峰前角及外側(cè)附近，選擇3個(gè)沖擊點(diǎn)，即肩峰前喙突外側(cè)、肩峰前角、肩峰外側(cè)（部分患者可增加肩峰后角），每點(diǎn)各1000次。治療時(shí)囑患肢自然下垂，拉開(kāi)肩峰下間隙，將探頭對(duì)準(zhǔn)肩峰下間隙進(jìn)行沖擊。

（4）操作時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)局部感染及皮膚損傷；避開(kāi)鎖骨上及喙突內(nèi)側(cè)的血管神經(jīng)；注意保護(hù)肺組織。

（5）治療后當(dāng)天即可活動(dòng)，正常工作。局部一般不需特別處理，如有紅熱腫脹不適，可予適當(dāng)冰敷。在治療周期內(nèi)，囑患者盡量減少肩部肌肉發(fā)力和活動(dòng)。專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員使用粘膠支持帶保護(hù)進(jìn)行恢復(fù)性訓(xùn)練。整個(gè)療程結(jié)束后早期，一般需要休息1~2周，使治療部位充分修復(fù)愈合。普通運(yùn)動(dòng)人群囑其盡量減少運(yùn)動(dòng)或者局部損傷處發(fā)力，可以變換運(yùn)動(dòng)方式，局部佩帶護(hù)具。專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員使用粘膠支持帶或肌內(nèi)貼保護(hù)，進(jìn)行小運(yùn)動(dòng)量的訓(xùn)練。

1.5 實(shí)驗(yàn)步驟

采用治療前后自身療效對(duì)照，過(guò)程中設(shè)置觀察點(diǎn)，效果不佳即轉(zhuǎn)為進(jìn)一步治療，如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。如有急性損傷，按休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢方法處理［4］。急性期過(guò)后患者自行選擇是否接受沖擊波治療，并簽屬知情同意書(shū)。治療前進(jìn)行一次肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估及VAS評(píng)分［5］，然后觀察并記錄治療開(kāi)始后第1～3次的治療情況，采用VAS評(píng)分記錄。3次治療后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估，如療效不明顯，癥狀緩解不佳甚至加重，考慮轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。如效果明顯，則繼續(xù)完成后2次、共計(jì)5次一個(gè)療程的治療。治療結(jié)束后，每周隨訪(fǎng)一次，進(jìn)行VAS評(píng)分，并于第2、4、6周各進(jìn)行一次肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估。如有癥狀明顯反復(fù)或加重，需重新評(píng)估，考慮轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。如有癥狀輕度復(fù)發(fā)，但總體仍有緩解，可繼續(xù)進(jìn)行第2療程的治療。

1.6 評(píng)價(jià)及分析工具

采用復(fù)旦大學(xué)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（FDSS）［6］，評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)情況。采用單純VAS評(píng)分作觀察點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。治療前后比較采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者完成沖擊波治療。治療周期中，除1例肩峰下滑囊炎患者，第1次沖擊治療后當(dāng)天出現(xiàn)局部紅腫不適，經(jīng)冰敷、制動(dòng)休息后緩解，未影響后一次治療，第2次治療后癥狀未再出現(xiàn)，余均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3例肩袖撕裂患者，其中1例在3次沖擊波治療后效果不佳，轉(zhuǎn)為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。另2例在治療1療程后癥狀復(fù)發(fā)，且評(píng)分較治療前無(wú)明顯改善，亦轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

其余患者均順利完成第1療程5次的治療及后續(xù)隨訪(fǎng)。FDSS平均得分由治療前的（44.7±7.1）分提高到（92.9±2.5）分，VAS評(píng)分由治療前的（8.1±0.9）分降到（1.5±0.7）分（詳見(jiàn)表1）。各治療觀察點(diǎn)的FDSS評(píng)分顯示，治療早期恢復(fù)較慢，治療后4周左右癥狀明顯改善。1例肩袖腱病及2例肩峰下滑囊炎患者第1療程治療后隨訪(fǎng)期內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)，但由于程度較輕，且較治療前有好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為第2療程繼續(xù)治療，其后初步隨訪(fǎng)效果滿(mǎn)意。2例鈣化性岡上肌腱炎患者在治療1次后癥狀即改善顯著，活動(dòng)度及疼痛明顯好轉(zhuǎn)。

表1 32例肩傷患者FDSS及VAS得分

3 討論

本研究使用的放散狀體外沖擊波治療（Radial Extracorporeal Shockwave Therapy，rESWT） 屬 于低能量氣動(dòng)式?jīng)_擊波，在治療腱病及肌肉軟組織疾病中，較傳統(tǒng)的聚焦?fàn)顩_擊波定位更精確；作用部位表淺，影響范圍大，有利于大面積止痛；操作更簡(jiǎn)便，無(wú)需局部麻醉，無(wú)副作用，安全性更佳［7，8］。

沖擊波是一種通過(guò)物理學(xué)介質(zhì)傳導(dǎo)的機(jī)械性脈沖震波，是壓力急劇變化的產(chǎn)物。在短短的幾納秒內(nèi)產(chǎn)生很高的和瞬間下降的壓力，這是沖擊波的特性。壓力急劇變化產(chǎn)生的沖擊波具有很強(qiáng)的壓應(yīng)力和張應(yīng)力，所以能夠穿透任何彈性介質(zhì)，如液體和軟組織。已知的沖擊波治療原理主要包括：沖擊波改變?nèi)梭w內(nèi)P物質(zhì)的釋放，起到止痛效果，促進(jìn)血管擴(kuò)張，刺激血液循環(huán)和促使新的骨組織形成；同時(shí)也通過(guò)氮氧化物的血管擴(kuò)張效果及在血管生成中所起的重要作用，增加血液循環(huán)、促進(jìn)代謝和組織再生，使作用在疼痛部位的沖擊波產(chǎn)生止痛效果。另外，通過(guò)抑制起活化作用的介質(zhì)如二型環(huán)氧酶COX-II，起到抗活化的效果，以削弱任何活化的過(guò)程；還能使機(jī)體釋放自由基，幫助加強(qiáng)機(jī)體內(nèi)部細(xì)胞防護(hù)機(jī)制抵御疾病。沖擊波亦可通過(guò)不斷地刺激神經(jīng)纖維增加疼痛刺激以強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果［9，10］。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)沖擊波治療后，32例（除3例中轉(zhuǎn)手術(shù)患者）肩傷患者平均FDSS得分和VAS評(píng)分得到明顯改善。FDSS比較明顯的改善主要發(fā)生在治療后4周左右，由治療后2周時(shí)的（69.4±5.7）分提高到4周時(shí)的（88.0±4.2）分，顯效時(shí)間略滯后，有突然好轉(zhuǎn)表現(xiàn)，這可能與沖擊波的累積效應(yīng)有關(guān)。

操作技術(shù)上，考慮到肩關(guān)節(jié)靠近頭部的特殊位置，再參照我們對(duì)其它肌腱軟組織進(jìn)行沖擊波治療的經(jīng)驗(yàn)，初始頻率設(shè)置較低，以免沖擊波探頭高速振動(dòng)的噪音造成患者聽(tīng)覺(jué)和心理上的不適。一般待治療一段時(shí)間后，根據(jù)患者的反映再做調(diào)整。與網(wǎng)球肘、跟腱炎治療不同的是，肩關(guān)節(jié)表面覆蓋有較厚三角肌、豐富的皮下脂肪及肌肉組織，可以耐受相對(duì)高的能量，因此可適當(dāng)調(diào)高壓力輸出。根據(jù)疾病不同，治療點(diǎn)的選擇也有區(qū)別，一般對(duì)于單點(diǎn)明確病灶的疾病，如肩袖腱病、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎、鈣化性岡上肌腱炎采用單點(diǎn)能量輸出治療，而對(duì)于肩袖撕裂、肩峰下滑囊炎等，由于病損面積大，采用多點(diǎn)能量輸出。考慮到?jīng)_擊波能量的疊加效應(yīng)，同一部位總治療能量不超過(guò)320 mJ/mm2。

沖擊波的量效控制一直是爭(zhēng)論之一，即如何既保持最大有效的能量輸出，又考慮患者對(duì)疼痛的耐受程度。我們的做法是在治療時(shí)采用動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分，即讓患者一手持VAS評(píng)分卡，在能量改變或疼痛狀態(tài)改變的同時(shí)及時(shí)標(biāo)出分?jǐn)?shù)，醫(yī)生則根據(jù)分?jǐn)?shù)調(diào)控適當(dāng)?shù)哪芰吭O(shè)置。

由于采用的是低能量放散狀沖擊波治療，定位精確、且對(duì)周?chē)M織神經(jīng)影響較小，再加之肩部肌肉組織豐厚，較其它部位病變治療反應(yīng)小，因此，在隨訪(fǎng)中，不良反應(yīng)的人數(shù)較少，除個(gè)別轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，其余患者都順利完成治療。1例肩峰下滑囊炎患者，第1次接受的沖擊波能量和面積較大，出現(xiàn)短暫的不適癥狀，經(jīng)簡(jiǎn)單處理自行好轉(zhuǎn)。

隨訪(fǎng)時(shí)，3例肩袖撕裂患者因癥狀無(wú)明顯改善而轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，主要因肩袖撕裂為肩袖結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和張力受到破壞，沖擊波治療雖短時(shí)內(nèi)能緩解疼痛，但肩袖功能最終無(wú)法恢復(fù)。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)后功能恢復(fù)良好。其余類(lèi)型的肩關(guān)節(jié)傷病，組織結(jié)構(gòu)未明顯受損，主要因炎癥、退變引起的病灶經(jīng)沖擊波治療后效果滿(mǎn)意。2例鈣化性岡上肌腱炎患者在治療1次以后，再次復(fù)診時(shí)疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，效果顯著。由于本研究收集的患者主要為年輕的運(yùn)動(dòng)人群，收集到的鈣化性肌腱炎有限，雖僅2例，但效果明顯。治療中，肩袖腱病患者經(jīng)MRI及B超檢查明確沒(méi)有鈣化灶，僅肌腱組織變性退變，沖擊波治療效果也較為滿(mǎn)意。

4 總結(jié)

體外沖擊波治療，在肩袖腱病、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎、鈣化性岡上肌腱炎等肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷方面有較好的療效。但對(duì)于肩袖撕裂等有明顯結(jié)構(gòu)破壞的傷病效果不佳。針對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病不同部位的病理特點(diǎn)，我們選用不同治療技術(shù)與劑量。治療過(guò)程中，使用動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分法，在保證最佳劑量輸出的同時(shí)，又兼顧患者的疼痛耐受力，科學(xué)調(diào)整治療劑量。如果治療效果不佳，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，保證患者得到最合理的治療。

［1］ 陳疾忤，陳世益，封旭華，等. 上海市部分專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)隊(duì)肩關(guān)節(jié)傷病流行病學(xué)調(diào)查. 中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，26（4）：464-469.

［2］ 陳疾忤，陳世益，吳偉，等. 上肢過(guò)頂投擲類(lèi)運(yùn)動(dòng)員繼發(fā)性喙突下撞擊癥的機(jī)制探討——功能解剖和生物力學(xué)研究. 中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，26（5）：538-541.

［3］Ruotolo C，Penna J，Namkoong S，et al. Shoulder pain and the overhand athlete. Am J Orthop，2003，32（5）：248-58.

［4］Johnso DH，F(xiàn)edowitz RA 主編. 陳世益，王予彬，李國(guó)平主譯. 實(shí)用骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2008. 291.

［5］Guyatt G，Townsend M，Burman L，et al. A comparison of Likert and Visual Analogue Scales for measuring change in function. J Chron Dis，1987，40：1129-1133.

［6］ 戈允申，陳世益. 中國(guó)人肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)的研究與制定. 復(fù)旦大學(xué)碩士學(xué)位論文，2007. .

［7］Rompe JD，Meurer A，Nafe B，et al. Repetitive lowenergy shock wave application without local anesthesia is more effi cient than repetitive low-energy shock wave application with local anesthesia in the treatment of chronic plantar fasciitis. J Orthop Res，2005，23：931-941.

［8］Rompe JD，Maffulli N. Repetitive shock wave therapy for lateral elbow tendinopathy（tennis elbow）：a systematic and qualitative analysis. Br Med Bull，2007，83：355-78.

［9］Wang CJ，Wang FS，Yang KD. Shockwave therapy induces neovascularization at the tendon-bone junction. A study in rabbits. J Orthop Res，2003，21：984-989.

［10］Mcclure SR, Sickle DV, White MR. Effects of extracorporeal shock wave therapy on bone. Vet Surg，2004，33（1）：40-48.