戈允申 陳世益 李云霞

復旦大學運動醫(yī)學中心，復旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學與關節(jié)鏡外科（上海 200040）

肩關節(jié)傷病是一直困擾許多運動人群、骨科運動醫(yī)學醫(yī)生的難題，表現(xiàn)為肩關節(jié)疼痛、活動受限、力量減弱等。我們曾經(jīng)在上海市部分以上肢運動為主的項目中， 調(diào)查專業(yè)運動員肩關節(jié)損傷的流行病學特點，發(fā)現(xiàn)354名運動員中有95例肩關節(jié)損傷，肩傷患病率高達27% ，尤以上肢過頂投擲類項目（如棒球、壘球等）更常見［1］。而且，運動員及運動人群肩傷的發(fā)病機制和普通人群有所不同，多數(shù)由于過度使用或錯誤訓練方式導致肌肉肌腱疲勞性損傷［2，3］。我們采用沖擊波治療肩關節(jié)肌肉肌腱軟組織損傷，取得較好效果。報道如下。

1 對象與方法

1.1 患者選擇

選擇常見的能夠明確診斷、適合沖擊波治療的肩傷患者，患者來源于上海市專業(yè)及業(yè)余運動員、華山醫(yī)院運動醫(yī)學門診就診的運動人群。所選疾病包括肩袖撕裂、肩袖腱病、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱炎、鈣化性岡上肌腱炎5類。由2名經(jīng)驗豐富的運動創(chuàng)傷醫(yī)生根據(jù)損傷病史、臨床癥狀、體格檢查以及MRI及B超輔助檢查明確診斷。最終入選適合沖擊治療的肩傷患者共計35例，包括肩袖撕裂3例、肩袖腱病13例、肩峰下滑囊炎9例、肱二頭肌長頭腱炎8例、鈣化性岡上肌腱炎2例。男23例，女12例。年齡（30.17±5.38）歲?；贾覀?1例、左側14例。

1.2 沖擊波治療儀

Dolor Clast放散狀體外沖擊波治療機，瑞士EMS公司生產(chǎn)。

1.3 沖擊波治療禁忌癥及注意事項

局部感染，皮膚損傷；懷孕；凝血功能異常；周圍神經(jīng)病變；糖尿??；青春期骺軟骨炎；安裝心臟起博器；充血性心力衰竭；精神異常；過敏、皮膚病變；腫瘤。治療時需要注意要避開重要神經(jīng)血管走行區(qū)；在做肩背部治療時，需避開肺臟位置。

1.4 治療方法及技術

（1）每周治療1次，5次為1個療程。采用劑量：每次沖擊2000～3000次，頻率5～8 Hz，壓力2.0～3.5 Bar（相當于0.08～0.16 mJ/mm2，總能量密度不超過480 mJ/mm2），探頭直徑15 mm。初始能量一般設為：頻率5 Hz，壓強2.0 Bar，根據(jù)實際情況增減。

（2）治療時，根據(jù)每個病人的疼痛耐受程度，及時調(diào)整頻率和壓強?；颊卟捎米唬贾匀幌麓?，健側手持VAS評分卡，做動態(tài)VAS評價（即在改變輸出能量時，使患者用VAS評分卡根據(jù)疼痛狀況標出得分，根據(jù)分數(shù)高低控制能量輸出）。這樣既保持最大量效，又減少患者痛苦，通?？刂圃?～8分左右。治療過程分4步，即定位－標記－上耦合劑－沖擊波治療。

（3）治療點選擇：a）肩袖腱病、肱二頭肌長頭腱炎、鈣化性岡上肌腱炎：通?？梢哉业矫鞔_壓痛點，治療時采用痛點定位，或根據(jù)B超及MRI病灶定位。通常使用單點沖擊2000次；b）肩袖撕裂：根據(jù)MRI及B超病灶點定位，根據(jù)損傷面積大小，選擇1～2個沖擊點，共2000次；c）肩峰下滑囊炎：由于肩峰下滑囊主要位于肩峰前角及外側附近，選擇3個沖擊點，即肩峰前喙突外側、肩峰前角、肩峰外側（部分患者可增加肩峰后角），每點各1000次。治療時囑患肢自然下垂，拉開肩峰下間隙，將探頭對準肩峰下間隙進行沖擊。

（4）操作時應注意避開局部感染及皮膚損傷；避開鎖骨上及喙突內(nèi)側的血管神經(jīng)；注意保護肺組織。

（5）治療后當天即可活動，正常工作。局部一般不需特別處理，如有紅熱腫脹不適，可予適當冰敷。在治療周期內(nèi)，囑患者盡量減少肩部肌肉發(fā)力和活動。專業(yè)運動員使用粘膠支持帶保護進行恢復性訓練。整個療程結束后早期，一般需要休息1~2周，使治療部位充分修復愈合。普通運動人群囑其盡量減少運動或者局部損傷處發(fā)力，可以變換運動方式，局部佩帶護具。專業(yè)運動員使用粘膠支持帶或肌內(nèi)貼保護，進行小運動量的訓練。

1.5 實驗步驟

采用治療前后自身療效對照，過程中設置觀察點，效果不佳即轉為進一步治療，如關節(jié)鏡手術。如有急性損傷，按休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢方法處理［4］。急性期過后患者自行選擇是否接受沖擊波治療，并簽屬知情同意書。治療前進行一次肩關節(jié)功能評估及VAS評分［5］，然后觀察并記錄治療開始后第1～3次的治療情況，采用VAS評分記錄。3次治療后進行肩關節(jié)功能評估，如療效不明顯，癥狀緩解不佳甚至加重，考慮轉為手術治療。如效果明顯，則繼續(xù)完成后2次、共計5次一個療程的治療。治療結束后，每周隨訪一次，進行VAS評分，并于第2、4、6周各進行一次肩關節(jié)功能評估。如有癥狀明顯反復或加重，需重新評估，考慮轉為手術治療。如有癥狀輕度復發(fā)，但總體仍有緩解，可繼續(xù)進行第2療程的治療。

1.6 評價及分析工具

采用復旦大學肩關節(jié)功能評分（FDSS）［6］，評價肩關節(jié)功能活動情況。采用單純VAS評分作觀察點進行動態(tài)評估。采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)分析。治療前后比較采用t檢驗，P < 0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

32例患者完成沖擊波治療。治療周期中，除1例肩峰下滑囊炎患者，第1次沖擊治療后當天出現(xiàn)局部紅腫不適，經(jīng)冰敷、制動休息后緩解，未影響后一次治療，第2次治療后癥狀未再出現(xiàn)，余均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3例肩袖撕裂患者，其中1例在3次沖擊波治療后效果不佳，轉為肩關節(jié)鏡手術治療。另2例在治療1療程后癥狀復發(fā)，且評分較治療前無明顯改善，亦轉為關節(jié)鏡手術治療。

其余患者均順利完成第1療程5次的治療及后續(xù)隨訪。FDSS平均得分由治療前的（44.7±7.1）分提高到（92.9±2.5）分，VAS評分由治療前的（8.1±0.9）分降到（1.5±0.7）分（詳見表1）。各治療觀察點的FDSS評分顯示，治療早期恢復較慢，治療后4周左右癥狀明顯改善。1例肩袖腱病及2例肩峰下滑囊炎患者第1療程治療后隨訪期內(nèi)癥狀復發(fā)，但由于程度較輕，且較治療前有好轉，轉為第2療程繼續(xù)治療，其后初步隨訪效果滿意。2例鈣化性岡上肌腱炎患者在治療1次后癥狀即改善顯著，活動度及疼痛明顯好轉。

表1 32例肩傷患者FDSS及VAS得分

3 討論

本研究使用的放散狀體外沖擊波治療（Radial Extracorporeal Shockwave Therapy，rESWT） 屬 于低能量氣動式?jīng)_擊波，在治療腱病及肌肉軟組織疾病中，較傳統(tǒng)的聚焦狀沖擊波定位更精確；作用部位表淺，影響范圍大，有利于大面積止痛；操作更簡便，無需局部麻醉，無副作用，安全性更佳［7，8］。

沖擊波是一種通過物理學介質傳導的機械性脈沖震波，是壓力急劇變化的產(chǎn)物。在短短的幾納秒內(nèi)產(chǎn)生很高的和瞬間下降的壓力，這是沖擊波的特性。壓力急劇變化產(chǎn)生的沖擊波具有很強的壓應力和張應力，所以能夠穿透任何彈性介質，如液體和軟組織。已知的沖擊波治療原理主要包括：沖擊波改變?nèi)梭w內(nèi)P物質的釋放，起到止痛效果，促進血管擴張，刺激血液循環(huán)和促使新的骨組織形成；同時也通過氮氧化物的血管擴張效果及在血管生成中所起的重要作用，增加血液循環(huán)、促進代謝和組織再生，使作用在疼痛部位的沖擊波產(chǎn)生止痛效果。另外，通過抑制起活化作用的介質如二型環(huán)氧酶COX-II，起到抗活化的效果，以削弱任何活化的過程；還能使機體釋放自由基，幫助加強機體內(nèi)部細胞防護機制抵御疾病。沖擊波亦可通過不斷地刺激神經(jīng)纖維增加疼痛刺激以強化鎮(zhèn)痛效果［9，10］。

本研究結果表明，經(jīng)沖擊波治療后，32例（除3例中轉手術患者）肩傷患者平均FDSS得分和VAS評分得到明顯改善。FDSS比較明顯的改善主要發(fā)生在治療后4周左右，由治療后2周時的（69.4±5.7）分提高到4周時的（88.0±4.2）分，顯效時間略滯后，有突然好轉表現(xiàn)，這可能與沖擊波的累積效應有關。

操作技術上，考慮到肩關節(jié)靠近頭部的特殊位置，再參照我們對其它肌腱軟組織進行沖擊波治療的經(jīng)驗，初始頻率設置較低，以免沖擊波探頭高速振動的噪音造成患者聽覺和心理上的不適。一般待治療一段時間后，根據(jù)患者的反映再做調(diào)整。與網(wǎng)球肘、跟腱炎治療不同的是，肩關節(jié)表面覆蓋有較厚三角肌、豐富的皮下脂肪及肌肉組織，可以耐受相對高的能量，因此可適當調(diào)高壓力輸出。根據(jù)疾病不同，治療點的選擇也有區(qū)別，一般對于單點明確病灶的疾病，如肩袖腱病、肱二頭肌長頭腱炎、鈣化性岡上肌腱炎采用單點能量輸出治療，而對于肩袖撕裂、肩峰下滑囊炎等，由于病損面積大，采用多點能量輸出。考慮到?jīng)_擊波能量的疊加效應，同一部位總治療能量不超過320 mJ/mm2。

沖擊波的量效控制一直是爭論之一，即如何既保持最大有效的能量輸出，又考慮患者對疼痛的耐受程度。我們的做法是在治療時采用動態(tài)VAS評分，即讓患者一手持VAS評分卡，在能量改變或疼痛狀態(tài)改變的同時及時標出分數(shù)，醫(yī)生則根據(jù)分數(shù)調(diào)控適當?shù)哪芰吭O置。

由于采用的是低能量放散狀沖擊波治療，定位精確、且對周圍組織神經(jīng)影響較小，再加之肩部肌肉組織豐厚，較其它部位病變治療反應小，因此，在隨訪中，不良反應的人數(shù)較少，除個別轉為手術治療，其余患者都順利完成治療。1例肩峰下滑囊炎患者，第1次接受的沖擊波能量和面積較大，出現(xiàn)短暫的不適癥狀，經(jīng)簡單處理自行好轉。

隨訪時，3例肩袖撕裂患者因癥狀無明顯改善而轉為關節(jié)鏡手術治療，主要因肩袖撕裂為肩袖結構的連續(xù)性和張力受到破壞，沖擊波治療雖短時內(nèi)能緩解疼痛，但肩袖功能最終無法恢復。經(jīng)關節(jié)鏡手術修補，術后功能恢復良好。其余類型的肩關節(jié)傷病，組織結構未明顯受損，主要因炎癥、退變引起的病灶經(jīng)沖擊波治療后效果滿意。2例鈣化性岡上肌腱炎患者在治療1次以后，再次復診時疼痛及關節(jié)活動度明顯改善，效果顯著。由于本研究收集的患者主要為年輕的運動人群，收集到的鈣化性肌腱炎有限，雖僅2例，但效果明顯。治療中，肩袖腱病患者經(jīng)MRI及B超檢查明確沒有鈣化灶，僅肌腱組織變性退變，沖擊波治療效果也較為滿意。

4 總結

體外沖擊波治療，在肩袖腱病、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱炎、鈣化性岡上肌腱炎等肩關節(jié)運動損傷方面有較好的療效。但對于肩袖撕裂等有明顯結構破壞的傷病效果不佳。針對肩關節(jié)疾病不同部位的病理特點，我們選用不同治療技術與劑量。治療過程中，使用動態(tài)VAS評分法，在保證最佳劑量輸出的同時，又兼顧患者的疼痛耐受力，科學調(diào)整治療劑量。如果治療效果不佳，及時進行手術干預，保證患者得到最合理的治療。

［1］ 陳疾忤，陳世益，封旭華，等. 上海市部分專業(yè)運動隊肩關節(jié)傷病流行病學調(diào)查. 中國運動醫(yī)學雜志，2007，26（4）：464-469.

［2］ 陳疾忤，陳世益，吳偉，等. 上肢過頂投擲類運動員繼發(fā)性喙突下撞擊癥的機制探討——功能解剖和生物力學研究. 中國運動醫(yī)學雜志，2007，26（5）：538-541.

［3］Ruotolo C，Penna J，Namkoong S，et al. Shoulder pain and the overhand athlete. Am J Orthop，2003，32（5）：248-58.

［4］Johnso DH，F(xiàn)edowitz RA 主編. 陳世益，王予彬，李國平主譯. 實用骨科運動醫(yī)學，第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2008. 291.

［5］Guyatt G，Townsend M，Burman L，et al. A comparison of Likert and Visual Analogue Scales for measuring change in function. J Chron Dis，1987，40：1129-1133.

［6］ 戈允申，陳世益. 中國人肩關節(jié)功能評分系統(tǒng)的研究與制定. 復旦大學碩士學位論文，2007. .

［7］Rompe JD，Meurer A，Nafe B，et al. Repetitive lowenergy shock wave application without local anesthesia is more effi cient than repetitive low-energy shock wave application with local anesthesia in the treatment of chronic plantar fasciitis. J Orthop Res，2005，23：931-941.

［8］Rompe JD，Maffulli N. Repetitive shock wave therapy for lateral elbow tendinopathy（tennis elbow）：a systematic and qualitative analysis. Br Med Bull，2007，83：355-78.

［9］Wang CJ，Wang FS，Yang KD. Shockwave therapy induces neovascularization at the tendon-bone junction. A study in rabbits. J Orthop Res，2003，21：984-989.

［10］Mcclure SR, Sickle DV, White MR. Effects of extracorporeal shock wave therapy on bone. Vet Surg，2004，33（1）：40-48.