蕭文耀 馬 遠(yuǎn) 王 昕 陶貴彥 張曉霞 徐春香

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科，蘭州 730000)

肱骨髁上骨折在兒童肘部損傷中發(fā)病率很高，肘部骨折占兒童所有骨折的10%，其中髁上骨折占75%［1，2］。對(duì)于 Gartland Ⅰ型肱骨髁上骨折，僅須石膏固定即可;大多數(shù)GartlandⅡ型和所有Ⅲ型肱骨髁上骨折則需要復(fù)位，經(jīng)閉合整復(fù)大多數(shù)骨折能夠復(fù)位，但由于兒童時(shí)期肱骨髁上局部寬闊而扁薄的解剖特點(diǎn)，即使復(fù)位成功，往往因外固定不牢或因腫脹消退后外固定失敗而發(fā)生再移位。2002年2月～2008年10月我科對(duì)GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折68例，在C形臂X線機(jī)下采用閉合性手法整復(fù)，經(jīng)皮克氏針固定治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男39例，女29例。年齡2～12歲，平均7歲。左側(cè)30例，右側(cè)38例。均為閉合性骨折，無(wú)血管、神經(jīng)損傷，傷后72 h以內(nèi)患兒。GarlandⅡ型40例、Ⅲ型28例(圖1);伸直型64例(尺偏型28例，橈偏型36例)，屈曲型4例。低位肱骨髁上骨折16例，均為SalterⅡ型。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):GartlandⅡ、Ⅲ型，閉合性，無(wú)血管、神經(jīng)損傷，傷后72 h以內(nèi)的骨折患兒。

1.2 方法

能配合的17例患兒采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，51例采用分離麻醉。取仰臥位，患肢外展，置C形臂球管之上，閉合性整復(fù)手法。伸直型:一助手握持上臂，另一助手持前臂中立位，在伸肘位持續(xù)牽引，隨牽引力逐漸增加;術(shù)者首先糾正側(cè)方移位，然后術(shù)者雙手指交叉置上臂前方握持骨折近端，雙拇指置肘后骨折遠(yuǎn)端，術(shù)者雙拇向前推擠骨折遠(yuǎn)端的同時(shí)，持前臂助手同步猛然屈肘。屈曲型:手法基本同伸直型，但肘牽、復(fù)位方向相反:屈肘位牽引，糾正側(cè)方移位后，術(shù)者雙手指交叉置上臂后方握持骨折近端，雙拇指置肘前骨折遠(yuǎn)端，術(shù)者雙拇向后推擠骨折遠(yuǎn)端的同時(shí)，持前臂助手同步猛然伸直肘關(guān)節(jié)。閉合性整復(fù)完成，C形臂正側(cè)位透視骨折復(fù)位滿意后，助手握持患肢維護(hù)骨折復(fù)位，術(shù)者用1枚1.5 mm克氏針，經(jīng)皮穿入外上髁，克氏針?lè)较蚺c肱骨干縱軸約為45°，盡量通過(guò)肱骨髁外側(cè)柱鉆入對(duì)側(cè)骨皮質(zhì);同樣方法，再由內(nèi)上髁穿入1枚1.5 mm克氏針，但要注意勿損失尺神經(jīng)，盡量靠?jī)?nèi)上髁前方進(jìn)針。完成閉合穿針固定后，C形臂再次透視復(fù)查。骨折復(fù)位滿意，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)骨折固定可靠無(wú)移位，將克氏針針尾在皮外剪斷，彎曲(圖2)，無(wú)菌紗布包扎，功能位石膏外固定。

術(shù)后抗炎治療3～5 d預(yù)防感染。術(shù)后第2天即可開(kāi)始無(wú)痛性肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，1周后解除石膏外固定。伸直型先行屈肘鍛煉，4～5 d后逐漸過(guò)渡到肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉;屈曲型則相反。術(shù)后3～5周根據(jù)X線片愈合情況拔出克氏針，繼續(xù)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)定

術(shù)后18個(gè)月行肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，參照Flynn臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，攜帶角測(cè)量采用臨床測(cè)量攜帶角方法［3，4］，分為優(yōu)、良、一般、差 4 個(gè)等級(jí)，同健側(cè)相比，提攜角和伸屈功能丟失 0°～5°為優(yōu)，6°～10°為良，11°～15°為一般，＞15°為差。

圖1 男，4歲，GarlandⅢ型復(fù)位前 圖2 復(fù)位固定1周，解除石膏固定，開(kāi)始鍛煉后

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間35～100 min，平均65 min。穿針順利術(shù)中出血量＜10 ml，穿針不順利手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)出血量最多30 ml。住院2～5 d，平均3 d。68例無(wú)一例發(fā)生醫(yī)源性血管、神經(jīng)損傷及出現(xiàn)Volkmann攣縮，或術(shù)后骨折再移位。X線及骨折臨床愈合時(shí)間，3～5周，平均4.1周。68例隨訪18～24個(gè)月，平均20.6月，6個(gè)月后均達(dá)到骨性愈合，18個(gè)月后患肘關(guān)節(jié)伸屈功能同健側(cè)無(wú)差別，未出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形，肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)參照Flynn臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)56例，良9例，一般3例，優(yōu)良率為 95.6%(65/68)。

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童常見(jiàn)的肘部骨折，占兒童骨折急診中的首位［5］。由于其解剖特性，骨折復(fù)位比較困難，不易固定，且血管、神經(jīng)常受影響，處理不當(dāng)，早期可發(fā)生神經(jīng)、血管損傷及前臂缺血性攣縮，晚期可發(fā)生肘部畸形和肘關(guān)節(jié)功能障礙。治療方法多，但各有其利弊，無(wú)一方法能涵蓋所有類型肱骨髁上骨折［6～8］。

閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定是眾多治療方法其中之一，適用于大多數(shù)的GartlandⅡ型和所有Ⅲ型肱骨髁上骨折，優(yōu)點(diǎn)在于:①通過(guò)閉合穿入的交叉克氏針直接固定骨折，克服石膏等外固定的不可靠性，避免骨折再移位;降低Volkmann攣縮、肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率［9］。本組無(wú)一例發(fā)生醫(yī)源性血管、神經(jīng)損傷及出現(xiàn)Volkmann攣縮，或術(shù)后骨折再移位。②方法簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、損傷小，但有技巧與經(jīng)驗(yàn)性;大多閉合復(fù)位相對(duì)容易，閉合穿針相對(duì)較難，前面冠狀窩和后面鷹嘴窩使髁上局部寬闊而扁薄，加之慎防尺神經(jīng)損傷影響，克氏針極易穿出骨外，有經(jīng)驗(yàn)后憑手感就可判斷克氏針是否在骨內(nèi)，一般1 h就可完成手術(shù)。盡管交叉克氏針直接固定骨折，但沒(méi)有開(kāi)放切口、未剝離骨膜，故防止了軟組織粘連，有利于骨折愈合，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。避免因軟組織粘連、骨化性肌炎等并發(fā)癥導(dǎo)致的功能影響［10］，摒棄了切開(kāi)內(nèi)固定常遺留肘關(guān)節(jié)功能障礙的弊端;另外，患兒痛苦小。本組骨折臨床愈合時(shí)間平均4.1周，6個(gè)月后均達(dá)到骨性愈合。③臥床、住院時(shí)間極短，本組平均住院3 d，降低了醫(yī)療費(fèi)用。④利于早期功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。交叉克氏針直接固定，使骨折固定可靠，術(shù)后1周即可解除石膏外固定，開(kāi)始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期康復(fù)活動(dòng)極大地預(yù)防了關(guān)節(jié)的僵硬與粘連。術(shù)后18個(gè)月患肘關(guān)節(jié)伸屈功能同健側(cè)無(wú)差別，未發(fā)現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。

閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定同其他治療方法一樣也有其缺點(diǎn)，容易損傷尺神經(jīng)。為避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，內(nèi)上髁進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)盡量靠前勿靠后，遠(yuǎn)離尺神經(jīng)溝。

Swenson［11］1948年首次使用閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定技術(shù)，因該方法創(chuàng)傷小、復(fù)位效果好、固定時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)得到推廣。但是其并發(fā)癥較多:骨折再移位、肘內(nèi)翻、醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷和針道感染等，限制了其發(fā)展。其中醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷為較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率0% ～8%［12］。隨著醫(yī)療領(lǐng)域科技發(fā)展及C形臂X線機(jī)的普及，在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下，采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折，得到長(zhǎng)足發(fā)展。為避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，先后對(duì)克氏針的固定方法進(jìn)行了改良，包括交叉克氏針固定、外側(cè)2根平行克氏針固定和外側(cè)2根克氏針交叉固定(交叉點(diǎn)不通過(guò)骨折線)。對(duì)這3種固定方法進(jìn)行生物力學(xué)分析表明，外側(cè)交叉在內(nèi)外翻力學(xué)測(cè)試時(shí)穩(wěn)定性強(qiáng)于外側(cè)平行。外側(cè)交叉與交叉克氏針相比，在伸展、內(nèi)翻、外翻穩(wěn)定性相似;在軸向旋轉(zhuǎn)測(cè)定中，交叉克氏針更穩(wěn)定［13］。故交叉克氏針固定仍是最穩(wěn)定的固定方法［14］。

綜上所述，透視下閉合復(fù)位、經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定，方法簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，固定可靠，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不失為一種行之有效的治療方法。目前，已被臨床廣泛使用，但應(yīng)掌握適應(yīng)證，因?yàn)闆](méi)有一種治療方法能適合所有類型的骨折。

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