馬彥高 韓新巍 吳 剛

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科，鄭州 450052)

腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)是處理體積較大且伴有臨床癥狀肝囊腫的微創(chuàng)治療方法［1］。我們通過介入方法治療1例肝右后葉肝囊腫合并感染致肝內(nèi)膿腫患者，取得較好的療效，現(xiàn)給予報道。

1 臨床資料

患者男，16歲，以“右上腹痛、腹瀉伴發(fā)熱1周”為主訴于2010年3月17日入院?；颊哂?周前大量進食后出現(xiàn)腹瀉、水樣便，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，為咖啡色液體;后出現(xiàn)右上腹疼痛、發(fā)熱癥狀，體溫波動在38.5～39.2℃，時有寒戰(zhàn)，無黃疸、血便等癥狀。入院體格檢查:右上腹壓痛，無反跳痛，腹肌輕度緊張，墨菲征陰性;肝脾肋下未觸及，腸鳴音略減弱。影像學(xué)檢查:超聲顯示右上腹有一大小為83 mm×75 mm的低回聲包塊;CT平掃與增強掃描顯示肝臟右后下緣、結(jié)腸肝曲可見一類圓形囊性低密度影，其內(nèi)可見液氣平面，增強可見囊壁呈雙環(huán)征，病變內(nèi)側(cè)囊壁連續(xù)性中斷，并多房，囊壁毛糙，呈輕中度強化(圖1～3)。實驗室檢查:血白細胞22.47×109/L，中性粒細胞比率88.8%，淋巴細胞比率5.4%，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶26 U/L(正常值0～40 U/L)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶45 U/L(正常值0～40 U/L)，白蛋白32 g/L(正常值35～50 U/L)。綜合考慮為肝右后葉囊腫合并感染。遂在血管造影機(DSA)下經(jīng)右腋中線10～11肋間穿刺引入F8.5膽道引流管至病灶內(nèi)，術(shù)中抽吸出黃色濃稠膿性液體共30 ml，留置引流管持續(xù)引流，每日經(jīng)引流管用20%甲硝唑100 ml和阿米卡星0.4 g加入生理鹽水中沖洗膿腔，引流液逐漸由膿性變?yōu)榈S色;12天后無引流液流出，再次復(fù)查CT(圖4)，肝右后葉病灶消失，血象恢復(fù)正常(白細胞8.9×109/L)。繼續(xù)觀察至術(shù)后2周，患者體溫持續(xù)5天穩(wěn)定在37.0℃以下，引流管未再引流出滲出液，再次在血管造影機下經(jīng)引流管注入無水乙醇反復(fù)沖洗囊腔，將沖洗液徹底抽吸干凈后再次注入無水乙醇約5 ml保留后拔除引流管。術(shù)后1、3個月門診復(fù)查彩超，肝實質(zhì)未見異常回聲，囊腔完全消失。

2 討論

單純性肝囊腫是一種常見的良性疾病，是由膽管生長和發(fā)育障礙所致，囊壁襯以分泌液體的上皮細胞［2］，多數(shù)病人無臨床癥狀，偶爾體檢時經(jīng)CT、超聲發(fā)現(xiàn)。一般而言，較小的肝囊腫可不處理，若囊腫較大壓迫腹腔臟器，或合并囊內(nèi)出血、感染等情況則需及時處理。本例即為肝右后葉囊腫合并感染致肝膿腫，臨床上頗不多見。分析其原因，可能與囊腫位于肝右后葉，部分囊體呈外生性位于腹腔內(nèi)，且與結(jié)腸段關(guān)系緊密;患者前期有急性胃腸炎病史，腸道炎癥侵及囊腫，致囊腔內(nèi)感染(CT可見囊內(nèi)液氣平面與囊壁增厚征象)有關(guān)。

單純性肝囊腫的介入治療首選在超聲、CT或DSA下經(jīng)皮穿刺囊腫硬化的介入治療，尤以前者臨床應(yīng)用最為廣泛。無水乙醇作為最常用的硬化劑，其治療肝囊腫的機理在于使囊壁細胞蛋白凝固變性，細胞破壞，囊壁硬化閉合，停止分泌囊液以達到囊腫縮小或消失的治療目的。通常的原則是在抽盡囊液后注入無水乙醇多次沖洗，以避免囊液對無水乙醇的稀釋，降低其療效，沖洗后將無水乙醇抽出再注入無水乙醇適量留置于囊腔內(nèi)［3］。由于該例合并囊內(nèi)感染，先期留置引流管充分引流膿腔，按肝膿腫的引流原則，每日沖洗膿腔，待膿液引流完畢，體溫及血象檢查恢復(fù)正常，引流液呈持續(xù)的清亮色再行無水乙醇硬化治療。

需要注意的一點是，肝膿腫和肝囊腫在引流結(jié)束后引流管拔出的時機大有不同。對于肝膿腫，一般要求在患者體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)沖洗3天及持續(xù)引流，觀察3～7天體溫仍正常即可拔除外引流管［4］;而單純性囊腫只要硬化結(jié)束即可撤出穿刺針，完成治療后一般不需留置引流管。該例前期引流按肝膿腫治療，膿液引流結(jié)束后即按囊腫的原則進行硬化，臨床效果良好。

圖1 CT平掃可見肝右后葉類圓形囊性病灶，其內(nèi)可見有液氣平面 圖2 增強掃描顯示肝動脈期囊壁輕度強化，囊腔內(nèi)密度未見變化 圖3 增強掃描顯示肝門脈期表現(xiàn)與動脈期表現(xiàn)相同 圖4 留管引流12天后復(fù)查CT囊性膿腔已消失

1 詹世林，陳建雄，汪邵平，等.腹腔鏡肝右后葉囊腫開窗引流術(shù)35例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(6):516－517.

2 鹿文靜，劉紀蓉.肝囊腫介入治療的臨床應(yīng)用.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(12):114.

3 郭 佳，楊甲梅，吳孟超.B型超聲普通探頭引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺無水酒精注射治療非寄生蟲性肝囊腫.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1998，14(7):35－36.

4 陳漢威，唐郁寬，郭真真.肝膿腫的介入處理.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，36(2):65 －67.