王獻(xiàn)良 黃 華 侯廣軍 耿憲杰 黃 敏

(鄭州市兒童醫(yī)院外科，鄭州 450053)

經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery，TUES)通過臍這一胚胎時(shí)期的“自然腔道”置入器械進(jìn)行手術(shù)，利用其自身皺褶的形態(tài)特點(diǎn)，達(dá)到腹壁無瘢痕手術(shù)越來越受到人們的關(guān)注。在此微創(chuàng)理論啟發(fā)下，我院2010年6月～2010年9月，經(jīng)臍“Z”形切口腹腔鏡輔助下逆行切除闌尾21例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男9例，女12例。年齡2～9歲，平均4.5歲。臨床表現(xiàn):惡心，嘔吐，發(fā)熱(37.5～39℃);右下腹壓痛及反跳痛，輕度肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC(11 ～25)×109/L，N 0.7 ～0.95，L 0.3 ～0.6。腹部B超:闌尾增粗，直徑＞0.8 cm，7例伴聲影，11例闌尾周圍有液體回聲。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):確診或高度懷疑闌尾炎須腹腔鏡探查。排除標(biāo)準(zhǔn):后位闌尾或漿膜下闌尾以及回盲部粘連嚴(yán)重或固定，不能將闌尾根部提至臍孔處。

1.2 方法

1.2.1 器械設(shè)備 德國Storz公司帶側(cè)孔的腹腔鏡(0°鏡，有治療孔，內(nèi)徑0.8 cm，見圖 1)。

1.2.2 “Z”形切口設(shè)計(jì) 將臍環(huán)均分12位點(diǎn)，腹正中線與臍環(huán)相交的頭、尾側(cè)點(diǎn)分別為12、6點(diǎn)位。沿2點(diǎn)與8點(diǎn)連線作直切口切開全層，至臍環(huán)邊緣皺褶橫紋時(shí)呈反向切開皮膚橫跨腹白線，形成“Z”字形切口，共長約2～3 cm。適當(dāng)潛行分離皮下組織，切開腹白線，擴(kuò)大臍孔。

1.2.3 手術(shù)方法 術(shù)前留置胃管，開塞露灌腸以利排便減輕腹脹、常規(guī)備皮清洗臍孔、仰臥位、氣管插管全麻、術(shù)區(qū)消毒鋪巾，臍孔再次清污消毒。在臍孔中心切一小孔，直視下置10 mm trocar建立氣腹，壓力維持在10～12 mm Hg，置單孔腹腔鏡。探查腹腔顯露回盲部，吸凈右下腹及盆腔滲出液，無損傷抓鉗抓住闌尾近根部自“Z”形切口提出腹外，常規(guī)逆行切除闌尾?；孛げ克瓦€腹腔后，重建氣腹，進(jìn)鏡觀察闌尾殘端及系膜有無出血等異常情況，退鏡放氣腹，清洗、消毒臍部切口，2-0可吸收線縫合關(guān)閉。

2 結(jié)果

16例經(jīng)臍“Z”形切口腹腔鏡輔助下逆行切除闌尾;3例因闌尾短粗、系膜較短、回盲部固定，自臍孔提出困難，改為兩孔法闌尾切除術(shù)(右下腹再戳孔);2例因闌尾膿腫形成中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間55～120 min，平均 68 min。排氣時(shí)間 16 ～48 h，平均26 h。6例術(shù)后臍部感染，經(jīng)局部換藥，遠(yuǎn)紅外線照射等治療痊愈。術(shù)后7～12 d出院，平均8.1 d。術(shù)后臍部切口見圖2，3。病理報(bào)告:急性化膿性闌尾炎12例，壞疽性及穿孔性闌尾炎4例。16例隨訪1～3個(gè)月，無粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、糞漏等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 帶側(cè)孔的腹腔鏡 圖2 術(shù)后臍部切口呈“Z”形 圖3 拆線后臍部切口

3 討論

小兒腹壁薄，腹腔淺，回盲部游離且位置較成人偏高，與臍部距離短易于提出腹外。經(jīng)臍這一胚胎時(shí)期的自然腔道置入trocar突破感強(qiáng)，易于掌握，能有效避免內(nèi)臟損傷，使經(jīng)臍部單孔法［1］切除闌尾成為可能。但增粗闌尾提出腹腔外困難，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，發(fā)生闌尾斷裂，增加臍孔及腹腔感染幾率［2］;直線延長切口可能超過臍輪，雖術(shù)后切口瘢痕大部分隱藏于臍窩內(nèi)，但超出臍輪外的切口仍有瘢痕顯示，因而合適的臍部切口顯得尤為重要。

3.1 “Z”形切口的設(shè)計(jì)

臍孔徹底清污消毒后，用布巾鉗鉗夾上提展平臍部，以減少臍部皮膚皺褶，利于切口美觀。直視下沿2點(diǎn)與8點(diǎn)連線切開臍孔，延長切口至臍環(huán)邊緣皺褶橫紋時(shí)，呈反向切開皮膚橫跨腹白線，即形成“Z”字形切口，切口長2～3 cm;小型拉鉤牽開皮膚，適當(dāng)潛行分離皮下組織，切開腹白線等同皮膚切口長度，此切口長度足以提出部分回盲部及闌尾根部，滿足手術(shù)需要，同時(shí)利用小兒腹壁薄，腹腔淺的特點(diǎn)，可以向不同方向牽拉切口，顯露腹腔內(nèi)情況，直視下松解粘連，吸引腹腔積膿，或行腹腔沖洗。此時(shí)不切開腹膜，緩慢置入trocar，置入腹腔鏡，建立氣腹，觀察全腹及闌尾情況。

3.2 適應(yīng)證的選擇

急性闌尾炎，包括單純性、化膿性及大部分壞疽性闌尾炎，慢性闌尾炎，回盲部游離且闌尾頭端炎癥較輕者，由于組織有一定的韌性，自臍孔連同trocar一并拖出較容易，適合單孔法腹腔鏡順行切除闌尾;對(duì)于闌尾頭端壞疽、或較粗大超過臍孔直徑、或與周圍粘連嚴(yán)重不易游離、鉗夾困難不能直接提出腹腔外，回盲部游離且闌尾根部較好者，則適合將臍孔切口擴(kuò)大延長呈“Z”字形，逆行切除闌尾。以下情況不能采用本術(shù)式:①闌尾炎合并彌漫性腹膜炎導(dǎo)致全身嚴(yán)重感染，病兒中毒癥狀重，反應(yīng)差不能耐受較長手術(shù)時(shí)間，應(yīng)盡快去除病因;②形成闌尾周圍膿腫、腹腔粘連嚴(yán)重，腹腔鏡下分離困難;③闌尾嚴(yán)重壞疽，由于闌尾組織腫脹質(zhì)脆，鉗夾或提出闌尾時(shí)易發(fā)生斷裂;④盲腸后位闌尾，回盲部較固定，或漿肌層下闌尾由于游離闌尾困難，強(qiáng)行游離回盲部或闌尾時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致盲腸損傷穿孔發(fā)生腸漏，應(yīng)果斷選擇兩孔法或中轉(zhuǎn)開腹切除闌尾［3］。本組16例手術(shù)獲得成功，其中闌尾呈盲腸內(nèi)下位12例;盲腸外側(cè)位4例，其中1例闌尾中段穿孔，鄰近穿孔處腹腔內(nèi)見長約1.2 cm游離糞石。此16例闌尾體或盲端均與后腹膜、臨近腸管粘連較重，并被大網(wǎng)膜包裹成團(tuán)，但闌尾近根部外觀尚好，回盲部游離，單孔腹腔鏡下松解粘連困難，無法抓住闌尾盲端提出腹腔外行常規(guī)順行切除，用無損傷抓鉗夾住闌尾根部提至臍孔“Z”形切口處，逆行切除闌尾。3例因闌尾短粗、系膜較短、回盲部較固定，自臍孔提出困難，改為兩孔法闌尾切除術(shù)。另2例因闌尾膿腫形成中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組術(shù)后臍部感染6例，達(dá)28.6%，而傳統(tǒng)開腹闌尾手術(shù)切口感染率為7% ～30%［4］。傳統(tǒng)手術(shù)后切口感染包括所有病理類型的闌尾炎，而本組6例均是化膿性、壞疽性或穿孔性闌尾炎，“Z”形切口相對(duì)于傳統(tǒng)開腹切口畢竟小，無法保護(hù)，化膿闌尾從臍孔提出時(shí)，直接接觸污染臍孔。為減少切口感染，我們嘗試用儲(chǔ)物袋或指套裝入闌尾，然后再拉出臍部切口5例，僅1例切口感染，由于樣本小，尚待觀察。本組臍部感染經(jīng)局部換藥，紅外線照射等治療，出院前均痊愈。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

①關(guān)閉臍孔前應(yīng)再次消毒，可吸收線全層縫合腹膜及臍部結(jié)締組織，徹底止血，勿留死腔，以減少縫線反應(yīng)，減少術(shù)后滲出積液導(dǎo)致感染化膿;②切口縫合時(shí)外翻腹膜，減少術(shù)后粘連;③由于炎性粘連，置入trocar時(shí)避免損傷腹腔內(nèi)臟器;④兒童腹腔容量小，腹膜吸收能力強(qiáng)，CO2氣腹對(duì)小兒呼吸及循環(huán)功能均有影響，人工氣腹壓力不宜太高，流量不宜太大，一般由0.3 L開始，充氣速度＜1 L/min，壓力控制在8～12 mm Hg，并用彈力繃帶纏繞下肢，預(yù)防靜脈血淤滯和血栓形成［5］;⑤腹腔內(nèi)滲液較多時(shí)應(yīng)置引流管。

經(jīng)臍“Z”形切口腹腔鏡輔助下逆行切除小兒闌尾，適用于闌尾頭端壞疽，或較粗大超過臍孔直徑，或與周圍粘連嚴(yán)重不易游離，鉗夾困難不能直接提出腹腔外，而回盲部游離且闌尾根部較好的闌尾炎病人。術(shù)后臍部切口完全隱藏于臍窩內(nèi)，不留手術(shù)瘢痕，消除了心理創(chuàng)傷，具有創(chuàng)傷小，康復(fù)快，隱蔽性及美容效果好等特點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

1 李功俊.臍部單孔法腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù).中華小兒外科雜志，2004，25(4):22－23.

2 黃 華，侯廣軍，耿憲杰，等.經(jīng)臍單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)48例分析.中國實(shí)用醫(yī)刊，2009，36(4):61 －62.

3 Ates O，Hakgiider G，Olguner M，et al.Single-port laparoscopic appendectomy conducted intracorporeally with the aid of a transabdominal sling suture.J Pediatr Surg，2007，42(6):1071 －1074.

4 王吉甫，主編.胃腸外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.977－978.

5 文建國.腹腔鏡在小兒外科的應(yīng)用.中華小兒外科雜志，2001，22:183－185.