劉 非，李 波

(四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科及肝臟移植中心，四川成都610041)

世界上首例原位肝移植是由美國(guó)的Starzl于1963年成功實(shí)施，近40多年來，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、重癥監(jiān)護(hù)手段的發(fā)展以及新型免疫抑制劑的應(yīng)用，肝移植已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛開展并已成為治療各種終末期肝病唯一有效的、成熟的手段。由于需要肝移植的患者急劇增加，而供體數(shù)量卻未增加，導(dǎo)致了世界性的供肝短缺問題[1]，據(jù)研究報(bào)道每年全球約有大量的患者在等待移植過程中死亡[2]。嚴(yán)重的供肝短缺導(dǎo)致了移植學(xué)家進(jìn)行活體肝移植(living donor liver transplantation，LDLT)的研究，自日本東京大學(xué)1995年開始進(jìn)行成人一成人間LDLT獲得成功后，在臨床試驗(yàn)中，LDLT因供肝來源廣、質(zhì)量高、排異輕、預(yù)后較好和費(fèi)用相對(duì)低等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被人們所重視。隨著LDLT的進(jìn)展，左葉供肝體積過小與成人受體肝體積不匹配，右半肝LDLT遂應(yīng)運(yùn)而生。Yanaoka等成功開展世界首例右半肝LDLT，后來發(fā)展到擴(kuò)大右半肝LDLT用于肝衰患者，并取得較滿意效果。盡管LDLT已有很大發(fā)展，但就其獲取供體肝的肝中靜脈(middle hepatic vein，MHV)和移植時(shí)受體MHV的重建仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。鑒于MHV在LDLT中的重要地位，本文從分析MHV的解剖結(jié)構(gòu)入手對(duì)其在LDLT中的應(yīng)用情況結(jié)合文獻(xiàn)和華西醫(yī)院肝臟移植中心的臨床經(jīng)驗(yàn)做一綜述。

1 MHV的應(yīng)用解剖

1.1 MHV的基本解剖 MHV通常起源于膽囊窩附近，位于肝臟正中裂內(nèi)，又稱矢狀靜脈，被較為致密的結(jié)締組織包繞，其主干由左、右兩支匯合而成，匯合點(diǎn)多在門靜脈分叉點(diǎn)的下方1～2 cm處。MHV收納范圍因其發(fā)育情況不同而有差異，主要收集左內(nèi)葉與右前葉范圍內(nèi)的靜脈血，同時(shí)也存在很多變異。Cheng等[5]通過超聲觀察200例患者體內(nèi)MHV和左肝靜脈的解剖變異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者共干占70%，各自獨(dú)立流入下腔靜脈者約30%，7%的患者左中靜脈流入MHV，約有32%患者引流肝Ⅷ段的前葉靜脈流入MHV。劉靜等[6]發(fā)現(xiàn)MHV與肝左靜脈共干比例為67.3%，粗大MHV與肝短靜脈引流肝右后下葉占7.7%，并見1例粗大MHV，左外葉下段肝靜脈匯人MHV，左外葉上段肝靜脈直接匯人下腔靜脈，無肝左靜脈主干，MHV由左外葉下段支、左內(nèi)葉支、右前葉支3支匯合而成。

1.2 MHV的分型 2001年Marcos等[7]提出MHV的功能性解剖分型，將MHV分為3種類型：I型MHV由2支粗大且引流范圍基本等大的肝V段靜脈(V5)、肝 IVa段靜脈(V4a)匯合而成，直徑 ＞5 mm，在其上方常常有粗大的肝Ⅷ段靜脈(V8)匯入MHV;Ⅱ型MHV呈一粗大主干，兩側(cè)分支均細(xì)小，末梢V4a的引流范圍往往稍大于V5;Ⅲ型MHV V5、V4a分支出現(xiàn)較早且較多，但都＜5 mm，通常V5引流范圍會(huì)稍大于V4a。彭承宏等[8]根據(jù)其移植中心近3年時(shí)間里參加LDLT供體篩選的47個(gè)健康供體中MHV分支類型為I型占44.7%，Ⅱ型占38.3%，Ⅲ型占17.0%。

另一種MHV分型為Nakamura分型，該分型由日本的Nakamura等[9]通過對(duì)83例肝臟的靜脈系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)觀察后，按照肝右靜脈及MHV的特點(diǎn)將肝靜脈分為3型：A型，有粗大的肝右靜脈引流肝右葉的大部分，伴有小的或不伴右肝下靜脈;B型，有中等大小的肝右靜脈和中等管徑的右肝下靜脈;C型，只有引流Ⅶ段的短小肝右靜脈，伴隨較粗大的MHV和粗大的右肝下靜脈。同時(shí)還將左內(nèi)葉上段(Ⅳb)肝靜脈的回流分為3型：Ⅰ型主要經(jīng)肝左靜脈回流(61.9%);Ⅱ型經(jīng)MHV和肝左靜脈共同回流(28.6%);Ⅲ型主要經(jīng)MHV回流(9.5%)。而Chan等[10]通過對(duì)120例LDLT患者的觀察發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型占57.5%(69例)，Ⅱ型占 36.7%(44例)，Ⅲ型占5.8%(7例)。由此可見，MHV在肝內(nèi)的引流區(qū)域存在個(gè)體差異，這種差異直接影響到LDLT中對(duì)MHV的處理。

臨床觀察證實(shí)，約30%患者的MHV主干起源于肝臟V段，說明V段是肝右葉的主要部分。因此，大部分肝右葉的回流通過MHV，而不是單靠肝右靜脈。也有人認(rèn)為肝內(nèi)肝右靜脈和MHV存在交通支，但解剖學(xué)資料證實(shí)，二者的交通支不明顯，而且在術(shù)后9天內(nèi)也很難完全開放[11]。Haga等[12]研究認(rèn)為，在成人供體和受體體內(nèi)可有非常相似或相同的血管變異，有利于進(jìn)行LDLT及靜脈重建。

2 MHV屬支的解剖及其變異

位于MHV左側(cè)的Ⅳ段和位于MHV右側(cè)的V/Ⅷ段的肝靜脈應(yīng)用解剖及變異對(duì)右葉LDLT中MHV的取舍和重建具有重要意義。

2.1 Ⅳ段肝靜脈的解剖及變異 Ⅳ段肝臟即肝臟的左內(nèi)葉，位于 MHV左側(cè)，可分為左內(nèi)葉上段(Ⅳb)與左內(nèi)葉下段(Ⅳa)，同時(shí)引流Ⅳ段的肝靜脈也存在較多變異，這些變異對(duì)于活體右半肝移植時(shí)MHV的取舍有重要意義。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在該問題上研究較多，并提出了不同的分型標(biāo)準(zhǔn)，最常見的有以下兩類：

國(guó)內(nèi)Chan等[10]通過對(duì)120例移植患者的觀察發(fā)現(xiàn)，以Nakamura分類Ⅳ段，可分為3類，I類：4段肝主要經(jīng)LHV回流;Ⅱ類：由MHV和LHV平均回流;Ⅲ類：主要由MHV回流;有時(shí)臍靜脈也參與一部分回流。Hwang等[13]分析328例活體供肝后提出Ⅳ段V4的四類12亞型不同于Nakamura的新分型法：①A型(MHV優(yōu)勢(shì)型)，占43.3%;②B型(MHV優(yōu)勢(shì)但能保留V4背側(cè)支V4b)，12.2%;③C型(混合型)，28%;④D型(LHV優(yōu)勢(shì)型)，16.5%。阻斷MHV(包含MHV于移植肝的擴(kuò)大右葉切取)后誘使供者左肝淤血傾向體積占全肝的比例分別為12.7%(A)，12.8%(B-V4b)，6.5%(B+V4b)，7.5%(C)，5.4%(D);相應(yīng)的左肝無淤血體積占全肝的比率分別為25%(A)，25%(B-V4b)，31.3%(B+V4b)，29.3%(C)，32.8%(D)。因此可見，A型不適宜ERL切取;B型為條件適宜型解剖：當(dāng)保留V4b時(shí)可明顯減少淤血，不保留V4b類似于A型而保留V4b則類似于D型;C型為相對(duì)適宜型解剖，因保留中等大的V4b支有時(shí)是可行的;D型最適合于ERL移植肝切取。

2.2 V、Ⅷ段肝靜脈的解剖及變異 V、Ⅷ段肝臟即肝臟的右前葉(right anterior sector，RAS)，位于MHV右側(cè)，分為右前上段(Ⅷ)與右前下段(V)，同時(shí)引流V、Ⅷ段的肝靜脈也存在較多變異，這些變異對(duì)于活體右半肝移植時(shí)MHV的取舍亦有重要意義。

單獨(dú)的V5或V8引流入MHV的分別為29.2%(19/65)和35.4%(23/65)，同時(shí)有 V5/V8引流入MHV的占13.9%(9/65)，因此V5和V8的出現(xiàn)率分別為43%和49%[14]。右前上段(肝Ⅷ段)又可分為腹側(cè)和背側(cè)區(qū)域，腹側(cè)V8v(平均1.2支/人)全部匯入 MHV，而背側(cè) V8d(平均 1.1支/人)均匯入RHV，背側(cè)和腹側(cè)區(qū)域之間均有肝靜脈交通;兩者之間的V8i(平均1支/人)有90.9%引流入MHV而9.1%匯入 RHV[15]。因此，大多數(shù)Ⅷ段引流進(jìn)入MHV，只有16%的Ⅷ段引流進(jìn)入RHV。

2.3 肝內(nèi)功能性側(cè)枝循環(huán)的建立 肝內(nèi)功能性側(cè)支循環(huán)的建立：缺少M(fèi)HV時(shí)也有可能不出現(xiàn)RAS的淤血，原因是①右前段和右后段的肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立;②血流進(jìn)入右后段靜脈，因RHV是引流右肝的主要靜脈，也可引流右前段;③動(dòng)脈血通過肝竇和右前段門靜脈倒行引流進(jìn)入右后段門靜脈。此外，正常肝臟約20%存在RHV和MHV的肝內(nèi)側(cè)支，主要位于近肝包膜的肝靜脈第4、5級(jí)屬支。由于RAS(V+Ⅷ)主要由MHV引流，因此不含MHV右葉移植肝的RAS引流主要依賴于V5和V8與RHV之間肝內(nèi)吻合支的建立。Kanko等[16]運(yùn)用彩色多普勒超聲和反向脈沖諧波超聲顯像分別檢測(cè)8例不包括MHV的右葉移植肝和7例包含MHV的左葉移植肝的受體及其相對(duì)應(yīng)的供體的MHV與RHV肝內(nèi)吻合支的形成，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有15例V5和13例V8為MHV引流屬支。術(shù)后第1周內(nèi)有4例V5和RHV之間、10例V8與RHV之間形成肝內(nèi)靜脈吻合支(V8：77%vs V5：27%);第2周 V5有10 例、V8有 3 例出現(xiàn)與 RHV 之間的吻合支(V8：23%vs V5：66.7%)。V5和V8的平均流速隨時(shí)間逐漸增加，但V8＞V5，術(shù)后2周內(nèi)94%的V5和100%的V8與RHV之間可形成肝內(nèi)的功能性吻合支，但V8較V5形成要早且V8引流區(qū)的灌注要高于V5，這些差異可能與V8在解剖上距RHV較近有關(guān)。但是術(shù)前如何確認(rèn)這些肝內(nèi)吻合支的存在現(xiàn)仍有困難。

3 MHV在供體殘肝及受體移植半肝中的作用

3.1 MHV在供體殘余左肝中的應(yīng)用 MHV應(yīng)該保留在供者的殘余左肝還是在植人受體的右肝內(nèi)，一直困擾著LDLT學(xué)科。因?yàn)樵贚DLT中首要問題是保證供體的安全，如果切去右半肝作移植，將MHV脈留在供者體內(nèi)，剩余的左半肝中段就不會(huì)淤血，有利于殘余肝本身的恢復(fù)和供者的安全，但是這樣，切取來作移植的右半肝就不包含有MHV，移植的右半肝中的右前葉和右后葉可能會(huì)淤血及發(fā)生局限性供肝損傷。保證供體安全的處理原則是：①將MHV第Ⅳb段分支留給左肝;②確保第Ⅳ段肝動(dòng)脈和門靜脈不受損傷。為了保證供體的絕對(duì)安全，術(shù)前需要在CT上對(duì)肝靜脈進(jìn)行仔細(xì)的比較研究，辨清肝左、中靜脈的解剖位置及分支排列。再?zèng)Q定切斷MHV的位置，一般是選擇緊靠IVb段肝靜脈，避免損傷這支司職回流大部分Ⅲ、Ⅳ段靜脈血流的肝靜脈分支。另外，臍靜脈存在于70%的供體中，可以幫助回流第Ⅳ段，進(jìn)一步提高了供體的安全性。

大多數(shù)外科醫(yī)師認(rèn)為，包括MHV的右半肝切除會(huì)導(dǎo)致第Ⅳ段的靜脈回流障礙，增加了供體的危險(xiǎn)。但右半肝移植的臨床實(shí)踐證明，包括MHV的右半肝移植對(duì)供體(供體殘余左肝不含MHV)是安全的。包括MHV的右半肝切除與不包括MHV的右半肝切除術(shù)后膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶的水平無明顯差異[17]。

3.2 MHV在受體右半肝移植靜脈回流中的應(yīng)用成人右半肝移植回流障礙是影響移植物功能的主要問題。肝靜脈回流障礙可導(dǎo)致移植肝無功能、繼發(fā)性門靜脈高壓癥、大量腹水、高膽紅素血癥，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者死亡。成人右半肝移植靜脈回流問題也是爭(zhēng)議最多的話題，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是MHV的取舍問題。無MHV，則移植物因右前葉回流障礙而受損害。同時(shí)，大量的門靜脈血流進(jìn)入右后葉，進(jìn)一步損傷相對(duì)小的右后葉移植物。Fan等[18]經(jīng)過對(duì)93例右葉LDLT研究表明，包括MHV的右葉LDLT是安全的，對(duì)于恢復(fù)移植物功能和提高生存率是必要的。包括MHV的右葉肝移植對(duì)于受體來說是有最理想靜脈流出道。Scatton等[19]通過21例包括MHV的右葉移植物的切除和20例不包括MHV的右葉移植物的切除研究表明，兩者對(duì)術(shù)后供體并發(fā)癥發(fā)病率、早期肝功能損壞及肝組織再生沒有明顯的差異。但是，出于供體安全第一的考慮，許多肝移植醫(yī)師還是主張將MHV留給供體的殘余左半肝，這樣不含MHV的右半肝移植時(shí)就可能需要重建肝第V和第VII段回流的MHV束支，以保證移植右半肝的充分靜脈回流。Sano等[20]提出一個(gè)重建MHV標(biāo)準(zhǔn)：第一步，持續(xù)夾閉MHV屬支和右肝動(dòng)脈5分鐘，觀察右旁正中肝葉表面顏色變化;第二步，僅松開肝動(dòng)脈，運(yùn)用術(shù)中超聲，觀察旁正中肝葉靜脈流出道情況;如果夾閉試驗(yàn)和術(shù)中超聲了解淤血嚴(yán)重則重建MHV屬支;并認(rèn)為MHV屬支超過5 mm才重建。

四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟移植中心，在中國(guó)大陸率先開展了成人間的活體肝移植。該中心現(xiàn)已完成LDLT 277例，其中成人LDLT 214例，成人LDLT幾乎全部為不帶MHV的右半肝移植，超過2/3的病例進(jìn)行了MHV屬支重建。當(dāng)存在以下幾種情況時(shí)考慮需要使用血管移植物重建MHV屬支：①移植物與受體體重比＜1.0%;②術(shù)前影像提示右肝靜脈較小而MHV相對(duì)較大;③術(shù)中發(fā)現(xiàn)第Ⅴ、Ⅷ段回流至MHV屬支直徑≥5 mm。其中單獨(dú)重建第V段肝靜脈(V5)約47%，單獨(dú)重建V8約235，同時(shí)重建V5、V8約30%。其中重建的V5直徑0.5～1.5 cm(平均0.8 cm)，重建的V8直徑0.5～1.3 cm(平均0.8 cm)。略超過50%右半肝移植物具有粗大的右后下肝靜脈(直徑≥5 mm)，術(shù)中行了右后下肝靜脈重建，其中1例右半肝移植物的右后下肝靜脈直徑達(dá)3.0 cm。通過部分病例觀察，術(shù)后1周和1月重建的MHV屬支的通暢率分別為89%(65/73)和77%(56/73)。受體術(shù)后1月肝臟移植物再生率為(206±41.7)%，其中MHV屬支重建組的再生率為(205±54.0)%，而未重建組的再生率為(208±39.5)%，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.482)。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率兩組之間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，成人LDLT中對(duì)MHV的正確處理關(guān)系到供/受體安全和遠(yuǎn)期療效。術(shù)前應(yīng)用基于肝循環(huán)的新三維虛擬肝切除模擬軟件來詳細(xì)分析血管的三維構(gòu)象、預(yù)測(cè)肝切取的體積和邊界，可保證實(shí)際的切取體積和邊緣的精確性[21];運(yùn)用CT進(jìn)行MHV屬支引流區(qū)域的三維體積分析，來指導(dǎo)LDLT中MHV及其屬支的取舍，可保證供體安全和受體獲得足夠的移植肝體積[22]。

不含MHV的右葉移植肝的V或Ⅷ段能否建立足夠的肝內(nèi)吻合支目前仍不清楚，術(shù)前預(yù)測(cè)V5/V8與RHV之間的肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)也比較困難;還有肝短靜脈對(duì)RAS引流的影響，RAS淤血對(duì)肝功能的影響及自行恢復(fù)的相關(guān)因素，受體先前存在的門靜脈高壓對(duì)LDLT術(shù)后肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立的影響，術(shù)后并發(fā)癥如排斥反應(yīng)等引起的肝實(shí)質(zhì)改變是否會(huì)影響肝內(nèi)靜脈吻合支的形成等都還有待進(jìn)一步研究澄清。對(duì)肝臟解剖生理學(xué)的進(jìn)一步了解及LDLT臨床資料的積累可逐步解答這些疑問。

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