符曉輝

(四川省射洪縣中醫(yī)院口腔科，四川射洪629200)

頜面部血管瘤約占全身血管瘤的60%，多發(fā)生于面頸部皮膚、皮下組織，少部分見于口腔黏膜。增生過程中不及時治療可造成顏面畸形、器官功能障礙，甚至并發(fā)出血、感染。我科采用平陽霉素(PYM)聯(lián)合地塞米松(DXM)灌注治療42例口腔頜面部血管瘤，取得較好的治療效果。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004～2010年我科確診治療的42例(48個瘤體)口腔頜面部血管瘤患者(淺表血管瘤主要根據(jù)典型的皮膚表面病損臨床癥狀，位置深在者輔以體位移動試驗、穿刺、彩超等檢查)。其中男17例，女25例。年齡3個月至35歲，12歲以下27例。發(fā)病部位：面頰頸部25例，唇部12例，舌部5例。海綿狀血管瘤28例，草莓狀8例，混合型6例。病變0.5 cm×1.0 cm～3.0 cm×3.5 cm。多發(fā)性5例，單發(fā)性37例。

1.2 治療方法 治療前常規(guī)對患者進行血常規(guī)和胸透檢查，結(jié)果無異常者方可進行治療[1]。灌注液的配制：取PYM 8 mg，地塞米松磷酸鈉5 mg，2%利多卡因5 ml加入生理鹽水至20 ml備用。治療原則：①施壓阻斷瘤體外血流(操作者本人或助手用手指繃壓瘤體周圍正常組織至藥物注入后2 min以上，使藥物盡量于滯留瘤腔);②正常皮膚進針;③藥物注入瘤腔內(nèi);④瘤體較大可多點注射，一般2～3點;⑤灌注量按體表瘤體面積為每1.0 cm×1.0 cm注射1 ml灌注液(單個瘤體不超過4 mg);⑥7～10天注射一次，直至瘤體消失;⑦平陽霉素總量不超過40 mg。

1.3 療效評定標準[2]治愈：瘤體完全消失，皮膚黏膜色澤正常，無功能障礙，隨訪1～2年不復(fù)發(fā);顯效：瘤體明顯縮小，畸形大部分消失，功能基本恢復(fù)正常;無效：治療前后體征無明顯改變或治療后一年復(fù)發(fā)。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)/總例數(shù)例數(shù))×100%。

2 結(jié)果

本組病例隨訪1～2年，治愈33例(78.6%)，顯效9例(21.4%)，有效率100%。觀察發(fā)現(xiàn)注射1～2次即可見瘤體明顯縮小，4～6次可達到治療目的。個別瘤體較大者遺留淺表性瘢痕和少量色素沉著，無發(fā)熱及肺纖維化病例。

3 討論

3.1 血管瘤的分類 血管瘤的傳統(tǒng)分類根據(jù)臨床和組織結(jié)構(gòu)特征為標準分為：毛細血管瘤、海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤。2002年中華醫(yī)學會口腔頜面外科專委會推薦應(yīng)用waner和suen的分類命名分為血管瘤和脈管畸形[3]。本治療組仍按傳統(tǒng)分類法進行臨床診治和表述。血管瘤雖為良性腫瘤，但其較快的生長速度和對顏面美觀和器官功能的影響常給患者及家屬帶來生理和心理上的傷害，所以應(yīng)積極進行治療?，F(xiàn)階段認為血管瘤治療取得較好效果的關(guān)鍵是出生后半年內(nèi)進行早期治療。

3.2 PYM治療血管瘤的機制和療效 平陽霉素是一種廣譜的抗腫瘤的抗生素，主要成分是博來霉素A5，作用和機制主要是抑制細胞 DNA合成并在DNA降解過程中產(chǎn)生自由基，通過自由基作用于血管瘤內(nèi)皮細胞，損傷內(nèi)皮細胞并抑制其生長，破壞血管壁完整性使血管內(nèi)血漿成分外滲，組織水腫，變性增生，可發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，致血管收縮，血管壁增厚，最終導(dǎo)致血管閉塞，血管瘤停止生長并逐漸消退。PYM治療血管瘤的質(zhì)量濃度和劑量仍有爭議，臨床上多采用濃度為2 mg/ml進行瘤內(nèi)注射。但有報道稱其對血管內(nèi)皮細胞和間質(zhì)組織損傷過大，局部組織腫脹、感染的概率大[4]。伍尚敏等研究報道，較低濃度(0.1 mg/ml)的PYM即可對體外培養(yǎng)的人血管瘤內(nèi)皮細胞表現(xiàn)出較強的抑制作用，抑制率超過80%，血管瘤內(nèi)皮細胞出現(xiàn)明顯壞死、崩解和脫落[5]。我科采用0.4 mg/m l的平陽霉素進行瘤內(nèi)灌注治療，治療后無明顯腫脹反應(yīng)，可能與藥物濃度低、滲出血管壁的藥量少，減少了組織的破壞有關(guān)。

3.3 糖皮質(zhì)激素對治療血管瘤的機制和療效 糖皮質(zhì)激素能明顯抑制血管瘤的血管內(nèi)皮細胞增殖。外源性糖皮質(zhì)激素是通過糖皮質(zhì)激素受體的介導(dǎo)，即糖皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合形成激素-受體復(fù)合物后，再與基因中的激素反應(yīng)元件相互作用，抑制了血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的分泌，阻礙了血管內(nèi)皮細胞的增殖，促進了血管瘤的消退。劉潛等報道糖皮質(zhì)激素也可通過誘導(dǎo)血管瘤的血管內(nèi)皮細胞凋亡來促進血管瘤的消失[6]。

3.4 不良反應(yīng)和并發(fā)癥 PYM血管瘤內(nèi)注射可引起機體發(fā)熱，而此組患者無發(fā)熱反應(yīng)，可能與灌注質(zhì)量濃度低及DXM的抗炎和免疫抑制作用有關(guān)。也有PYM會致肺纖維化的報道，但本治療組經(jīng)1～3年隨訪未發(fā)現(xiàn)有此病例，也許是患者多為嬰幼兒及青少年，且治療總劑量不超過40 mg的原因。本治療組有4例瘤體較大者出現(xiàn)部分淺表性疤痕和少許色素沉著。

PYM聯(lián)合地DXM治療血管瘤已在臨床上廣泛接受和認可，具有操作簡單、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本治療組采用較小濃度的PYM灌注液，有效率100%，較大限度的減少了并發(fā)癥的發(fā)生，說明PYM治療血管瘤所須采用的合理的質(zhì)量濃度和劑量仍值得研究。

[1]費偉，尹明平，李錚，等.平陽霉素聯(lián)合地塞米松治療嬰幼兒顏面部血管瘤的臨床療效觀察[J].臨床口腔醫(yī)學雜志，2006，22⑻:490-491.

[2]劉國林，閆威，陳勇，等.平陽霉素聯(lián)合地塞米松灌注治療嬰幼兒頜面部血管瘤的療效評價[J].國際口腔醫(yī)學雜志，2009，36(6):669-671.

[3]邱蔚六，張震康.口腔頜面外科學[M].第5版.北京，人民衛(wèi)生出版社，2003.

[4]翟軍，柴風良，高淑蘭，等.平陽霉素與地塞米松聯(lián)合注射治療口腔頜面部海綿狀血管瘤的臨床評價[J].中國美容外科雜志，2006，17⑷:270-271.

[5]伍尚敏，魯開化，趙亞南，等.平陽霉素對血管內(nèi)皮細胞的作用[J]. 中國美容外科雜志，2008，19(2):140-141.

[6]劉潛，李靜，周德凱，等.糖皮質(zhì)激素瘤內(nèi)注射治療嬰幼兒血管瘤機理的研究[J].第四軍醫(yī)大學學報，2007，28(13):1199-1200.