戴喜安,劉 琦,尹志文,龍春頭,劉 澍,圣利波,曾慶敏

(永新縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科,江西永新343400)

脛骨多段骨折在創(chuàng)傷骨科中較為常見(jiàn),髓內(nèi)釘及釘板系統(tǒng)是治療這類骨折的主要方法,脛骨中段骨折首選髓內(nèi)釘治療,既往脛骨近端和遠(yuǎn)端常選擇釘板系統(tǒng)治療,隨著髓內(nèi)釘交鎖技術(shù)的出現(xiàn),髓內(nèi)釘?shù)闹委煼秶鷶U(kuò)大到遠(yuǎn)端及近端骨折。2001年1月至2007年8月永新縣人民醫(yī)院骨科采用交鎖髓內(nèi)釘加單側(cè)皮質(zhì)骨鋼板治療伴脛骨近端骨折的脛骨多段骨折患者21例,效果良好,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組脛骨多段骨折患者21例,男16例,女5例,年齡20～65歲,平均41.5歲。致傷因素:車禍傷11例,高處墜落及摔傷8例,其他原因損傷2例。骨折根據(jù)AO原則[1]分類:C2型12例,C3型9例。開(kāi)放骨折7例,閉合骨折14例。多發(fā)外傷2例。所有患者均采用切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。急診手術(shù)14例,5例因局部有皮膚擦傷或出現(xiàn)張力性水泡在傷后7～10 d手術(shù),多發(fā)性外傷2例在病情穩(wěn)定后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

在連續(xù)硬膜外麻醉下患者取仰臥位,患肢屈髖屈膝,開(kāi)放性骨折6 h內(nèi)行傷口清創(chuàng)。在髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)直切口,采用經(jīng)髕韌帶入路暴露出脛骨平臺(tái);近端骨折采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,遠(yuǎn)端骨折14例采用閉合復(fù)位,7例采用切開(kāi)復(fù)位。在脛骨平臺(tái)前緣處開(kāi)孔,擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘,直徑為8～10 mm,所有病例均在體外瞄準(zhǔn)器瞄準(zhǔn)下,由內(nèi)向外遠(yuǎn)端鎖入2枚鎖釘;12例近端鎖入2枚鎖釘,9例近端鎖1枚鎖釘(因第2枚鎖釘距骨折線過(guò)近),近端內(nèi)側(cè)加單側(cè)皮質(zhì)骨鋼板固定,見(jiàn)封3圖1A-B。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組21例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為1.5～4年,平均2.5年。骨折全部達(dá)到臨床愈合。膝關(guān)節(jié)疼痛1例,鎖釘松動(dòng)1例,無(wú)骨不連、骨延遲愈合及髓內(nèi)釘斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

傳統(tǒng)的加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)切口顯露廣泛,軟組織剝離多,增加了骨壞死、延遲愈合、感染和再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。在局部皮膚軟組織挫傷及開(kāi)放骨折病例中,更是會(huì)增加皮膚壞死,鋼板外露的危險(xiǎn)。髓內(nèi)釘技術(shù)用于治療長(zhǎng)干骨骨折可以減少骨折斷端軟組織剝離,交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)的出現(xiàn)增強(qiáng)了固定的可靠性,可防止骨折旋轉(zhuǎn)、短縮、分離移位,有利于術(shù)后患者早期活動(dòng),關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少,在長(zhǎng)干骨的治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。因此脛骨多段粉碎性骨折交鎖髓內(nèi)釘為一種有效的內(nèi)固定方式,它通過(guò)遠(yuǎn)近兩端放置鎖釘達(dá)到軸向和徑向固定,能夠控制骨折旋轉(zhuǎn)和維持肢體的長(zhǎng)度,能夠早期進(jìn)行功能鍛煉,使骨折能夠在運(yùn)動(dòng)中愈合[2]。但是,用髓內(nèi)釘治療伴脛骨近側(cè)干骺端骨折的多段骨折,技術(shù)上存在難點(diǎn),需要相當(dāng)?shù)募夹g(shù),因?yàn)榻斯钦燮容^短,有時(shí)只能容納一枚交鎖釘,髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)必須選擇得當(dāng)。進(jìn)釘點(diǎn)要是太靠前側(cè)或偏遠(yuǎn)側(cè),可能導(dǎo)致近端骨塊移位,選擇不當(dāng)可能損傷半月板及交叉韌帶等結(jié)構(gòu),影響膝關(guān)節(jié)功能。脛骨近端髓腔較大,應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)骨干骺端骨折時(shí),髓內(nèi)釘可在髓腔內(nèi)擺動(dòng)引起骨折對(duì)位對(duì)線較差、髓內(nèi)釘位置不佳、骨折不穩(wěn)定、骨不連及骨延遲愈合、內(nèi)翻及外翻、膝關(guān)節(jié)疼痛、鎖釘斷裂及鎖釘松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。

骨折延遲愈合及不愈合的常見(jiàn)原因有:1)開(kāi)放性骨折;2)感染;3)多節(jié)段骨折,通常中間節(jié)段血供受損;4)嚴(yán)重創(chuàng)傷引起粉碎性骨折;5)固定不牢靠;6)固定時(shí)間不足;7)不恰當(dāng)?shù)那虚_(kāi)復(fù)位;8)牽引或螺釘鋼板固定不當(dāng),使骨折端分離。當(dāng)骨折線鄰近關(guān)節(jié)時(shí),鎖釘與骨折線太近,固定不太牢固,容易發(fā)生骨折不愈合。對(duì)于復(fù)雜骨折施行鋼板或髓內(nèi)釘固定后,多數(shù)骨折可以愈合,而殘留一個(gè)骨折塊難以愈合,這是一個(gè)普遍的現(xiàn)象,即原始骨折屬于何種類型,以及最初的治療如何,不愈合總會(huì)局限于機(jī)械穩(wěn)定性欠佳的部位[2]。進(jìn)釘點(diǎn)準(zhǔn)確選位和附加諸如阻擋螺、單皮質(zhì)鋼板和內(nèi)側(cè)雙針外固定等輔助固定,這些手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)能有效地減少成角、骨折移位、固定松動(dòng)等并發(fā)癥[3]。本組均為脛骨多段骨折伴脛骨近端骨折,近端鎖釘與骨折線很近,其中9例只能鎖1枚鎖釘,脛骨近端髓腔較寬,髓內(nèi)釘可在髓腔內(nèi)擺動(dòng),加用單側(cè)皮質(zhì)骨鋼板后骨折端穩(wěn)定。本組無(wú)骨不連及骨延遲愈合病例發(fā)生。

伴脛骨近端骨折的多段骨折可以選擇釘板系統(tǒng)采用微創(chuàng)方法內(nèi)固定,也可選用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定,但釘板系統(tǒng)經(jīng)常受鋼板長(zhǎng)度限制難以推廣。本組采用交鎖髓內(nèi)釘加單側(cè)皮質(zhì)骨鋼板治療脛骨多段骨折取得良好療效,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥發(fā)生率低。

[1] 魯?shù)?巴克利,莫蘭.骨折治療的AO原則[M].2版.上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2010:379.

[2] 陳芳有,有限切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨多段粉粹性骨折[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2008,9(1):57-60.

[3] 卡內(nèi)爾,貝帝.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].王巖,譯.11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:2451.