童鷺華,曹榮華,葉華明

(樂平市人民醫(yī)院骨科,江西樂平333300)

成人肱骨遠端骨折特別是關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折臨床上相對少見,但致殘率較高。肱骨遠端解剖結構相對復雜,是一個由3個關節(jié)構成的復合關節(jié),治療上多有爭議。2005年3月至2009年6月,樂平市人民醫(yī)院采用平行雙鋼板治療肱骨髁間骨折28例,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肱骨髁間骨折患者28例,男16例,女12例,年齡23～61歲,平均43.2歲,右側17例,左側11例。其中合并collies骨折1例。硬膜外血腫1例:尺神經(jīng)損傷1例。按照AO分型:C1型5例,C2型15例,C3型8例。受傷至手術時間3～6 d,平均4.5 d。

1.2 手術方法

采用全身麻醉,患者側臥位,患肢置于胸前,取肘后正中切口,顯露并保護尺神經(jīng),尺骨鷹嘴V形截骨,顯露肱骨髁間及遠端關節(jié)面。肱骨遠端髁間骨折的固定原則是先將髁間固定,使其變?yōu)轺辽瞎钦?再行鋼板固定。首先恢復關節(jié)面的平整,以尺骨滑車切跡、橈骨小頭為參照重建肱骨遠端關節(jié)面,可用0.9 mm克氏針經(jīng)關節(jié)軟骨下方穿入臨時固定,但要注意避開鋼板所放置的位置。選用AO肱骨內(nèi)、外側解剖鋼板或已塑形的AO重建鋼板,內(nèi)側鋼板置于肱骨內(nèi)側柱的內(nèi)上髁嵴表面,外側鋼板置于外側柱的外側。術中保證每側遠端至少2枚長螺釘貫穿遠端骨折塊的內(nèi)、外側柱。最后尺骨鷹嘴部使

用張力帶固定。

1.3 療效判定標準

按照改良Cassebaum評分系統(tǒng)[1]對肘關節(jié)功能進行評估,優(yōu):伸肘15°,屈肘130°,肘關節(jié)無癥狀;良:伸肘30°,屈肘120°,肘關節(jié)無或有癥狀出現(xiàn);可:伸肘40°,屈肘90°～120°,肘關節(jié)有癥狀;差:伸肘40°,屈肘＜90°。

2 結果

28例患者均獲隨訪,隨訪時間12～26個月,平均19.2個月。其中優(yōu)16例,良8例,可4例,優(yōu)良率85.7%。2例患者術后5個月時出現(xiàn)異位骨化,但肘關節(jié)功能未受明顯影響;1例有尺神經(jīng)支配區(qū)麻木,給予甲古胺口服后緩解。

3 討論

平行鋼板固定借鑒了建筑學原理重建肱骨遠端骨性結構。平行鋼板的使用是把肱骨遠端內(nèi)、外側柱共同鎖定在肱骨干上,貫穿的長螺釘堅強的支撐著關節(jié)面的碎骨塊,構建出“拱門”的結構,極大地增強了肱骨遠端的穩(wěn)定性。肱骨遠端在冠狀面為三角形,前方冠狀窩和后方的鷹嘴窩占據(jù)中央?yún)^(qū)域的大部分,兩側內(nèi)外髁向近側延伸形成堅強的雙柱,肱骨遠端合理固定不僅要恢復帶關節(jié)面的肱骨小頭各滑車關節(jié),還要恢復內(nèi)、外側雙柱的完整性[2]。在鋼板置入時,內(nèi)側鋼板需置于肱骨內(nèi)側柱的內(nèi)上髁嵴表面,外側鋼板置于外側柱的外側,而不是后側,雖說SP惡性程度低,生長緩慢,但具有浸潤性生長方式,該腫瘤以復發(fā)為主,臨床視為典型低度惡性肉瘤[2],復發(fā)率高,隨著復發(fā)次數(shù)增多,腫瘤惡性度增加,侵襲性增強。DFSP很少有轉移,有4%發(fā)生遠處轉移,1%發(fā)生淋巴結轉移[3]。根據(jù)DFSP臨床特點以及細胞學檢查,基本可明確診斷,若仍無法確診,術中行冰凍切片。因本病不易與一些良性腫瘤如血管瘤、纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等鑒別,易造成患者誤診。

手術是DFSP首選的治療方法,為防止手術后出現(xiàn)復發(fā),手術采用腫塊局部擴大切除,范圍要大,切緣距腫瘤邊緣至少要超過3～5 cm,深度以腫塊浸潤程度而定,保證切除的深度,包括深筋膜及肌筋膜;懷疑肌肉受侵時需作肌肉切除、皮膚缺損可行皮瓣轉移術。由于DFSP極少并發(fā)區(qū)域淋巴結轉移,無需行預防性淋巴結清掃術。有文獻報道,手術加局部放療本病5年生存率高達92.9%以上[4]。本研究單純手術治療組及手術+放療組術后復發(fā)率分別為47.5%、27.8%;5年生存率分別為82.5%、95.8%。手術+放療可有效地降低復發(fā)率,提高生存率,治療效果滿意,而且放療反應較輕,患者均可耐受。手術后2周視切口愈合情況可開始放療,放射線選擇可根據(jù)術前腫瘤大小、病灶是否侵犯深層結構、周圍有無衛(wèi)星病灶及術后邊緣是否殘留病灶而定,術后給予50～60 Gy的劑量放療。馮瑞錚等[5]報道,給予50 Gy的小劑量放療,放療的范圍一般情況下超過手術范圍5 cm以上,這些病例的復發(fā)比例明顯低于僅手術擴大切除的病例。DFSP一般不主張化療。

DFSP復發(fā)的主要影響因素有以下幾個方面:1)局部手術切除范圍過于小,以致腫瘤組織殘留,術后病理切緣多有陽性;2)術后病理檢查核分裂象多、纖維肉瘤型等是復發(fā)的危險因素[6];3)單純局部切除或部分切除腫物,術后標本未行病理檢查或病理診斷錯誤;4)術后未行放療。因此對于初診病例,手術范圍不宜過小,局部要徹底切除干凈,若深筋膜受侵者,應連同深部肌肉組織作適當切除,盡量減少患者反復復發(fā)和多次手術的痛苦。影響本病預后的因素有腫瘤侵犯范圍、手術切除范圍及術后是否輔助局部放療等。筆者認為行腫塊局部擴大切除,術后輔助放療,可有效降低復發(fā)率,對5年生存率、提高患者生存質量、長期生存均有幫助,是DFSP理想的治療方案。

[1] McArthur G A,Demetri G D,van Oosterom A,et al.Molecular and clinical analysis of locally advanced dematofibrosarcom a protuberans treated with imatinib.Imatinib Target Exploration Conso rtium Study B2225[J].J Clin Oncol,2005,23(4):866-873.

[2] 徐萬鵬,馮傳漢.骨科腫瘤學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:396-397.

[3] 彭邦萬,陳飚.手術結合放療治療隆突性皮膚纖維肉瘤[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2009,6(6):416-417.

[4] 任書偉,張鋒,趙敏,等.隆突性皮膚纖維肉瘤的綜合治療[J].陜西腫瘤醫(yī)學,2002,10(4):262-263.

[5] 馮瑞錚,張寶林.隆突性皮膚纖維肉瘤的治療與預后:附50例[J].山西醫(yī)科大學學報,2009,40(12):1126-1127.

[6] Bownc W B,Antonescu C R,Leung D H,et al.Dermatofibrosarcoma protuberans:a clinicopathologic analy sis of patients treated and followed at a single institution[J].Cancer,2000,88(12):2711-2720.