林麗君,吳春曉,張 珺

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管術(shù) (PICC)置管在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用,保證了甘露醇能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)入患者的體內(nèi),起到降低顱內(nèi)壓、挽救患者生命的重要作用。由于甘露醇濃度大,PICC導(dǎo)管可以預(yù)防甘露醇對(duì)血管的刺激、預(yù)防靜脈炎、減輕反復(fù)靜脈穿刺造成的痛苦,更可以保證藥物快速滴入,達(dá)到治療效果。患者及家屬對(duì) PICC置管的理解與配合,在置管的不同時(shí)期均有重要意義。本科于 2009年 1-12月對(duì)60例 PICC置管患者實(shí)施全程分期式健康教育,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 60例患者中,男 43例,女 17例,年齡 37～76歲。大專以上學(xué)歷 23例,初高中學(xué)歷 34例,文盲 3例。本組 60例患者均需靜脈滴注 20%甘露醇。其中腦出血 28例,大面積腦梗死 13例,蛛網(wǎng)膜下腔出血 12例,顱內(nèi)感染 7例。

1.2 全程分期式健康教育方法

1.2.1 入院時(shí)健康教育 (1)護(hù)士主動(dòng)及早給予評(píng)估,及早置入 PICC,更能顯示 PICC的優(yōu)越性。正確評(píng)估使用 PICC的依據(jù):①入院診斷;②治療方案、輸液藥物的類型;③療程,預(yù)計(jì)住院天數(shù);④患者既往病史及相關(guān)因素;⑤靜脈狀況,是否適宜留置 PICC導(dǎo)管。(2)宣教采用 PICC宣傳手冊(cè)、展板掛圖、個(gè)別交流、幻燈講座、帶管患者現(xiàn)身說法等方法,使患者了解 PICC是一種先進(jìn)的靜脈輸液工具及在治療過程中的意義,指導(dǎo)患者及早置管。宣教內(nèi)容:①藥物對(duì)血管損傷的原因,損壞血管的后果。②如何保護(hù)靜脈血管及保護(hù)的最佳時(shí)間。③參觀沒有置管、多次輸注甘露醇的患者血管情況,向患者及家屬展示因外周淺靜脈輸液而引起靜脈炎或局部組織壞死的圖片。④PICC的概念、目的、優(yōu)點(diǎn)、適應(yīng)證、可能發(fā)生的并發(fā)癥及價(jià)格。⑤目前國(guó)內(nèi)外 PICC應(yīng)用情況。

1.2.2 置管前的健康教育 (1)評(píng)估有置管意向的患者,穿刺小組護(hù)士做全面的評(píng)估,包括患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、心肺功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、局部皮膚組織及血管的情況及有無置管禁忌證、患者的經(jīng)濟(jì)狀況、心理反應(yīng)、患者的合作程度。對(duì)置管顧慮重重的患者不列為置管對(duì)象,以免置管失敗或發(fā)生其他意外時(shí)引發(fā)護(hù)理糾紛;血管太細(xì)或顯露不清,硬化成條索狀等均不宜穿刺置管。(2)宣教:①介紹所選擇導(dǎo)管的性能:②向患者及家屬閱讀置管知情同意書詳細(xì)講解置管的優(yōu)點(diǎn),可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,及置管大概需要的費(fèi)用,特別是要把可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理講解清楚,避免護(hù)患糾紛的發(fā)生;③向患者及家屬介紹穿刺過程,邀請(qǐng)帶管患者介紹穿刺時(shí)及帶管的感受,消除或減輕患者的緊張情緒,取得合作;④醫(yī)生開出置管醫(yī)囑,患者及家屬充分知情同意后簽署置管知情同意書;⑤為了減少導(dǎo)管感染,延長(zhǎng)留置時(shí)間,穿刺前一定做好穿刺部位皮膚清潔,置管前將患者的手臂用肥皂液清洗于凈,更換清潔內(nèi)衣[1]。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

1.2.3 置管中的健康教育 (1)評(píng)估評(píng)估患者心理狀況,穿刺過程需要配合的動(dòng)作掌握情況。 (2)宣教:①體位:指導(dǎo)患者平臥于床的一側(cè),保留穿刺側(cè)足夠的操作空間,上臂外展與軀干呈 90°,建立無菌區(qū)后肢體不可隨意活動(dòng)。②穿刺時(shí)囑患者握拳,送管時(shí)指導(dǎo)患者放松技巧,如深呼吸等,助手多與患者交談,分散注意力,避免情緒過度緊張,引起血管收縮,影響送管[2],當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)肩部即送入導(dǎo)管約 20cm時(shí),指導(dǎo)患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂,下頜靠近肩部,使導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈,而避免向上進(jìn)入頸內(nèi)靜脈[3],當(dāng)導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈出現(xiàn)送管困難時(shí),可囑患者上臂抬高 ＞90°,以加大鎖骨下靜脈與無名靜脈角度,或囑患者深呼吸配合送管,通過增加回心血量,使導(dǎo)管隨加大血流送入上腔靜脈,同時(shí)減輕胸廓上緣過厚的皮下脂肪對(duì)鎖骨下靜脈壓迫利于送管[2]。

1.2.4 置管后的健康教育 (1)置管后教會(huì)患者自我觀察:如患者出現(xiàn)以下情況,應(yīng)立即告知護(hù)士:①置管后出現(xiàn)心慌、氣促、胸悶,說明導(dǎo)管可能進(jìn)入心房,引起心律失常,應(yīng)立即退出導(dǎo)管 2～5cm,不適癥狀消失即可;②置管側(cè)上肢出現(xiàn)水腫、脹痛,則為彈力繃帶加壓包扎過緊引起,予調(diào)整繃帶壓力,抬高上肢處理;③穿刺處有滲血,及時(shí)更換貼膜,防止感染,置管側(cè)肢體少做屈肘動(dòng)作;④穿刺處出現(xiàn)紅、腫、痛、熱,說明穿刺處有感染或靜脈炎,應(yīng)立即對(duì)癥處理。④頸部不適、輸液不通暢及輸液時(shí)聽見 “嗖嗖”聲,說明導(dǎo)管可能移位或進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,立即 X線定位并及時(shí)復(fù)位。(2)日常生活注意事項(xiàng):輸液、睡眠時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體。患者可沐浴,但注意應(yīng)淋浴,禁盆浴及泡浴。 (3)控制非計(jì)劃拔管:神經(jīng)內(nèi)科患者病情危重,昏迷、煩躁不安、不合作,常發(fā)生非計(jì)劃拔管,對(duì)于這樣的患者進(jìn)行嚴(yán)格的保護(hù)性約束,并嚴(yán)格交接班。對(duì)患者家屬進(jìn)行看護(hù)知識(shí)宣教,取得家屬的配合,控制非計(jì)劃拔管。

1.2.5 出院前健康教育 一些需定時(shí)住院接受治療的患者可攜帶導(dǎo)管出院,出院前患者及家屬在護(hù)士的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)家庭護(hù)理的常識(shí)。學(xué)習(xí)內(nèi)容有:正確更換貼膜,正確沖洗導(dǎo)管及院外出現(xiàn)問題的處理。學(xué)習(xí)方式有:操作示范、觀看幻燈、小講課及練習(xí)等。護(hù)士須在出院前評(píng)估患者對(duì)家庭護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)的掌握情況,確認(rèn)患者已經(jīng)掌握要領(lǐng)并要求患者簽字后方可帶管出院,每個(gè)出院患者發(fā)放 PICC患者信息手冊(cè),手冊(cè)中詳細(xì)記錄導(dǎo)管型號(hào)、置管日期、穿刺人及電話號(hào)碼、導(dǎo)管置入位置、日常生活指導(dǎo)、維護(hù)及注意事項(xiàng)。出院后,責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行電話回訪,了解其健康狀況及 PICC導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)問題并給予解答和指導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60例患者置管前了解 PICC概念僅 3例,置管后 60例患者均了解 PICC概念。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2 本組 60例 PICC患者并發(fā)癥的發(fā)生情況:靜脈炎 6例,導(dǎo)管堵塞 1例,非計(jì)劃拔管 1例。無局部感染、全身感染、導(dǎo)管斷裂發(fā)生。

2.3 本組 60例 PICC置管患者,導(dǎo)管留置時(shí)間 7～286d,平均156d。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科患者 PICC全程分期式健康教育,全程是指患者從入院到出院全過程的系統(tǒng)教育[4],分期是患者入院后、置管前、置管中、置管后、出院前 5個(gè)階段的連續(xù)性系統(tǒng)教育。在置管的不同時(shí)期,護(hù)士根據(jù)患者的需求,結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),制訂健康教育計(jì)劃,為患者實(shí)施針對(duì)性的健康教育,提高了患者置管依從性,提高了患者滿意度,提高了置管成功率,減少了并發(fā)癥,延長(zhǎng)了導(dǎo)管安全留置時(shí)間,使 PICC技術(shù)在臨床中應(yīng)用更加廣泛,更加安全。

1 竇亞琴,韓凱榮.行外周中心靜脈置管患者的健康教育 [J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2007,20(3):361.

2 朱明芝,毛平,王文芳,等.PICC圍置管期健康教育 [J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2006,4(4):457.

3 杜華 .外周置入中心靜脈導(dǎo)管患者的全程健康教育 [J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(8):52-53.

4 石建英,陳桂君.腫瘤手術(shù)病人實(shí)施全程分期式健康教育的護(hù)理體會(huì) [J].護(hù)理與臨床,2007,11(1):60.