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        腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽源性胰腺炎

        2011-08-15 00:53:10劉榮華匡萃文
        實用臨床醫(yī)學 2011年10期
        關鍵詞:淀粉酶膽總管膽道

        康 飚,劉榮華,匡萃文

        (泰和縣人民醫(yī)院外一科,江西 泰和 343700)

        急性膽源性胰腺炎(AGP)是常見的外科急診,由于此病保守治療易緩解,預后通常良好,重癥僅占8%左右,故手術(shù)治療常被忽視,常導致病情反復發(fā)作,若在恰當時機行膽囊切除術(shù),可獲良好效果。泰和縣人民醫(yī)院2004年12月至2009年11月為36例AGP患者作了腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC),取得良好效果。報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組36例AGP患者,男12例,女24例,年齡26~85歲,平均58.5歲。腹痛36例,發(fā)熱27例,黃疸8例,腹膜炎14例,白細胞升高34例,血、尿淀粉酶均升高,ALT、AKP高于正常,術(shù)前均行B超或CT檢查證實膽囊多發(fā)結(jié)石,其中27例為膽囊多生細小結(jié)石,膽總管輕度擴張10例,4例伴膽總管結(jié)石。

        1.2 治療方法

        患者入院后禁食、胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持、抑制胰腺外分泌及胰酶活性等綜合治療,同時密切觀察癥狀、體征及淀粉酶等情況,本組36例均行LC手術(shù)治療,并在手術(shù)前常規(guī)復查B超,均在住院期間作延期手術(shù),全組病例手術(shù)時機均在病情平穩(wěn),血、尿淀粉酶恢復正常后手術(shù)。

        2 結(jié)果

        本組36例均在保守治療癥狀、體征消失,血淀粉酶及各項增高的指標降至正常后手術(shù)。4例伴膽總管結(jié)石患者中1例經(jīng)治療后術(shù)前復查B超證實膽總管結(jié)石排除,3例術(shù)前作ERCP先行取盡膽總管結(jié)石,術(shù)中再加作膽道造影,證實膽總管內(nèi)無結(jié)石。所有病例術(shù)后恢復良好,術(shù)后住院時間3~10d,平均5d,術(shù)后隨訪1~24個月,無手術(shù)并發(fā)癥及胰腺炎復發(fā)。

        3 討論

        3.1 發(fā)病機制

        膽石是胰腺炎的常見病因之一,急性胰腺炎因膽石引發(fā)者高達50%以上[1]。一般常以共同通道、膽石嵌頓及膽汁逆流解釋其發(fā)病機制。但共同通道只是發(fā)病的解剖學基礎,而膽石下行并嵌頓于壺腹部或結(jié)石性膽囊炎、膽管炎致壺腹部炎性痙攣,引起胰膽管梗阻,膽汁返流胰管,從而引起胰腺炎癥。因此膽石存在是其發(fā)病的基本條件,這種胰膽管梗阻并不一定是長期的,正常為細小結(jié)石,當胰膽管梗阻后內(nèi)壓增高時,又將結(jié)石推出壺腹部,從而解除梗阻,使胰腺炎癥狀得以緩解。本組36例中,膽總管結(jié)石4例,而膽總管輕度擴張B超及CT疑有未端小結(jié)石梗阻者8例,經(jīng)非手術(shù)治療胰腺炎癥穩(wěn)定后復查B超,其中6例膽總管擴張消失,2例膽總管結(jié)石自行排出。提示胰腺炎發(fā)病初期膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石滑落到膽總管并嵌頓在壺腹部,經(jīng)解痙抗炎等治療后,奧狄括約肌松馳,梗阻后的胰膽管管內(nèi)壓力增高,則可順勢將結(jié)石推出壺腹,而以往外科手術(shù)探查膽總管大多無結(jié)石嵌頓,又對上述推斷加以佐證。由此看來,AGP的膽道梗阻大多是暫時的,術(shù)后結(jié)果證明:膽囊結(jié)石合并胰腺炎者,在膽囊切除術(shù)后不再復發(fā)亦進一步說明膽囊結(jié)石與胰腺炎的發(fā)病確有關系。

        3.2 AGP診斷

        AGP的診斷方法很多。B超檢查對膽囊結(jié)石的診斷準確率較高,CT則對診斷AGP伴有出血、壞死、假性囊腫有價值。肝功能不正常是診斷AGP的重要線索,有資料顯示血清總膽紅素升高是診斷AGP較敏感的指標,血清ALT水平是臨床最有用的指標,血清ALT水平越高,診斷AGP的特異性和陽性率越高,當ALT>150U·L-1,95%應考慮膽源性胰腺炎。因此,結(jié)合文獻及經(jīng)驗,筆者認為,如患者有下列情況時,應考慮AGP:1)有明確的膽絞痛或膽管炎癥狀,并有局限性或彌漫性腹膜炎表現(xiàn);2)血、尿淀粉酶升高;3)AKP>225U·L-1,ALT>75U·L-1,血膽紅素>40μmol·L-1;4)B超或CT檢查提示膽道結(jié)石,膽總管擴張和急性胰腺炎征象。根據(jù)急性胰腺炎臨床診斷及分級標準[2],本組符合輕型急性胰腺炎34例,重癥急性胰腺炎2例。

        3.3 AGP的外科處理原則

        在治療上,如無膽道梗阻及感染,即便是重癥,也可先保守治療,當炎癥消退后行膽囊切除術(shù),有膽道梗阻者,可行ERCP和EST,無條件內(nèi)鏡手術(shù)者應行開腹手術(shù)。

        3.4 AGP行LC術(shù)的可行性

        在臨床上絕大部分的AGP患者均可經(jīng)1~2周的保守治療待胰腺炎治愈后擇期行LC術(shù)而達到徹底治愈的目的,否則,將有20%~60%的患者在6~8周內(nèi)再發(fā)[3]。本組36例經(jīng)LC術(shù)治療全部治愈出院。AGP患者電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作,筆者認為按常規(guī)選擇病例的處理原則是一致的,對具有上腹部及膽道手術(shù)扎實基礎的醫(yī)生來講,其難度和風險并不突出,一般均可順利完成LC術(shù)的治療,不增加手術(shù)中轉(zhuǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率,對懷疑或B超證實伴有膽總管結(jié)石,膽總管輕度擴張患者術(shù)中應行膽道造影術(shù)以防遺漏,本組2例術(shù)中經(jīng)膽囊管造影,證實結(jié)石已排出,從而避免了遺漏及中轉(zhuǎn)開腹。

        綜上所述,對于大部分AGP患者經(jīng)保守治療后可延期行LC術(shù),但手術(shù)時機最好在急性膽源性胰腺炎發(fā)作消退,淀粉酶降至正常后的首次住院期內(nèi)。另外,加強術(shù)前非手術(shù)綜合治療措施至關重要,其能有效控制胰腺分泌,改善生理功能紊亂,保護重要臟器功能,可為延期手術(shù)的成功奠定基礎。

        [1] 劉建龍,藺錫侯.膽源性胰腺炎的診斷與治療[J].肝膽胰外科雜志,1990,8(2):84.

        [2] 中華醫(yī)學會外科學胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準[J].中華外科雜志,1997,35(12):773.

        [3] 陳訓如,田伏淵,黃大榕.微創(chuàng)膽造外科手術(shù)學[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2000:166.

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