鄭桃云，楊 柳，高曉蓮，楊芬

肢端組織壞死后因繼發(fā)腐敗菌的感染和其他因素的影響而呈現(xiàn)黑色、暗綠色等特殊形態(tài)改變稱為肢端壞疽。臨床所見肢端壞疽主要發(fā)生于糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥及雷諾氏病患者，多見于下肢。此類患者因原發(fā)疾病導(dǎo)致肢體神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)及功能的異常，肢端組織缺血而壞死。組織缺血、局部抵抗力下降所致的感染往往成為影響病灶愈合的主要不利因素。若處理不當(dāng)，肢端壞疽將不斷向肢體近端擴大，最終為防治嚴(yán)重的全身性感染而不得不提高截肢平面，截肢術(shù)后患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響，截肢作為一種殘、高致命的危險事件應(yīng)盡量避免［1］。湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院－湖北省中醫(yī)院血管外科王朝生教授2003—2010年對23例肢端壞疽患者在綜合治療基礎(chǔ)上強調(diào)病灶局部半暴露干－濕療法治療，筆者等對患者實施循證護理，效果滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例患者中，男14例，女9例，年齡44.0～78.2歲;糖尿病足12例，血栓閉塞性脈管炎6例、動脈硬化閉塞癥4例，雷諾氏病1例;其中趾端壞疽22例，指端壞疽1例;單足單趾末節(jié)壞疽16例，單足三趾末節(jié)壞疽3例，單足五趾末節(jié)壞疽2例，雙手十指末節(jié)壞疽1例，單足壞疽并發(fā)全身性感染1例。

1.2 治療 (1)全身治療:糖尿病足患者口服降糖藥如控制不理想改用胰島素注射。并嚴(yán)格控制總熱量攝入，嚴(yán)格控制血糖在6～7mmol/L;(2)改善微循環(huán)，減少血液黏度，促進患肢血流，靜脈點滴凱時等血管擴張劑及丹參注射液或燈盞花素注射液等活血化瘀通絡(luò)的中成藥針劑;辨證論治給予中藥湯劑口服;(3)選用有效抗生素，積極抗感染;(4)壞疽局部采用半暴露干－濕療法，加強護理。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:壞死組織脫落后肢體無明顯缺如;顯效:壞死組織自動脫落或手術(shù)截除，截肢平面同入院時的壞疽平面;好轉(zhuǎn):壞疽與健康組織分界清楚，截肢平面不高于入院時壞疽平面所鄰近端關(guān)節(jié);無效:壞疽向近端發(fā)展或合并感染，截肢平面高過高于入院時壞疽平面所鄰近端關(guān)節(jié)。

1.4 結(jié)果 治愈1例，顯效19例，好轉(zhuǎn)2例，無效1例，顯效率達87.0%。

2 護理

2.1 循征方法 對患者身心存在的問題、患處損害程度進行評估。提出護理診斷，檢索有關(guān)文獻選出有關(guān)結(jié)論文獻進行分析，慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得最佳護理依據(jù)［2］，并根據(jù)患者的具體狀況，制定適合實際情況的護理措施，給予護理干預(yù)。

2.2 飲食護理 對本組患者均做到定時、定量，三餐合理搭配、補充蛋白質(zhì)和各種維生素，禁吃高膽固醇食物。針對其中12例糖尿病患者，在內(nèi)分泌科醫(yī)師及營養(yǎng)師的參與下制定正確合理的糖尿病飲食計劃，禁吃含糖量高的糖類食品。

2.3 壞疽肢體的保護 (1)選擇清潔合適的鞋襪、手套:鞋子選擇圓頭、厚底、面料軟、透氣性好的布鞋，而且鞋應(yīng)寬松;手套選擇較寬松、柔軟透氣的直型手套;襪子選用柔軟、合腳、透氣、吸水性好、穿后不皺的棉織或毛織品，且襪腰要松，以免影響血液循環(huán);穿戴時仔細(xì)檢查內(nèi)部有無異物，以免形成繭子，發(fā)生潰瘍。(2)保持皮膚清潔:每日用溫水清洗患肢，清洗前用健康肢體檢查水溫，或用溫度計測量，水溫以38～40℃ 為宜，清洗時間10min左右。清洗后用干凈、柔軟、吸水性強的毛巾輕輕擦拭干凈。皮膚干燥者，用凡士林潤膚露均勻涂擦在肢體表面。避免使用熱水袋、電熱取暖或直接烤火取暖，以避免患肢燙傷。

2.4 壞疽病灶處理 入院為濕性壞疽者應(yīng)先給予處理使其轉(zhuǎn)為干性壞疽，然后采取半暴露干－濕療法進行局部處理。

2.4.1 濕性壞疽者入院后立即給予特殊換藥:1.5%過氧化氫溶液100ml加40%普魯卡因40mg沖洗傷口，合并感染者擠壓壞疽周圍組織使膿性分泌物排出、排凈并留取膿性分泌物做培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予全身對癥用藥，局部用0.9%氯化鈉溶液100ml將傷口沖洗干凈，用烤燈照射傷口20min，使得傷口干燥;予潰瘍油紗覆蓋傷口、如有竇道應(yīng)予潰瘍油紗填塞后外敷無菌紗布。根據(jù)滲出及膿性分泌物的多少每日換藥1～2次。大約兩周后可轉(zhuǎn)為干性壞疽。

2.4.2 半暴露干－濕療法 針對干性壞疽性病灶，早期局部用活力碘溶液清洗后每日用活力碘棉球清潔2～3次，然后以1～2層無菌干輔料覆蓋，保持局部的清潔干燥。壞死肢端自動脫落或手術(shù)分離摘除后，促進殘端創(chuàng)面愈合的處理主要是:早期每日0.9%氯化鈉溶液清潔創(chuàng)面后以促成纖維細(xì)胞生長因子噴灑創(chuàng)面后用4～6層無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，內(nèi)層敷料用促成纖維細(xì)胞生長因子噴濕。注意觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況，當(dāng)肉芽覆蓋殘端與周圍皮膚相平時停止使用促成纖維細(xì)胞生長因子，隔日一次以0.9%氯化鈉溶液清潔創(chuàng)面后改用促上皮細(xì)胞生長因子噴灑于創(chuàng)面，包扎方法同前，內(nèi)層敷料以促上皮細(xì)胞生長因子噴濕。患肢水腫及缺血都會影響創(chuàng)面愈合，故應(yīng)平置患肢，注意休息;傷口包扎不宜過緊，以免影響血液循環(huán)，延長創(chuàng)面愈合時間。

2.5 心理護理與健康宣教 (1)讓患者和家屬了解糖尿病的基礎(chǔ)知識，認(rèn)識糖尿病足的危害性和可預(yù)防性。指導(dǎo)患者通過積極治療糖尿病來改善基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)格控制血糖于理想水平。指導(dǎo)患者及家屬掌握血糖儀的使用方法;平時應(yīng)戒煙、戒酒，防止外傷;(2)體育運動要適當(dāng)，以慢走為好，活動量不宜過大; (3)肢端壞疽患者面對截肢的危險和經(jīng)濟壓力，存在不同程度的緊張、焦慮等負(fù)性心理，要做好患者心理護理，尤其雷諾氏病患者精神緊張可影響血管舒縮功能，造成血管痙攣使肢端血供更差，而樂觀態(tài)度對調(diào)節(jié)機體免疫力、改善肢端血液循環(huán)有促進作用。做好患者家屬工作，取得信任與支持。盡量讓患者參與治療方案的確立，調(diào)動患者能動性，加強與患者的溝通，提高醫(yī)療效果。

3 討論

肢端壞疽患者因各種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致肢端血液循環(huán)不良使肢端缺血，易發(fā)生組織壞死，同時抗感染能力也明顯下降。微小創(chuàng)傷就可引起微生物的侵襲和感染，并且容易擴散向上蔓延，最終為了防治全身性感染而不得不提高截肢平面，截肢平面的提高則嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。王朝生教授在多年血管外科疾病治療中不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進方法，形成一套獨特的肢端壞疽治療程序。在中西醫(yī)結(jié)合藥物治療改善肢端血液循環(huán)的基礎(chǔ)上，掌握適宜時機分離肢端壞死組織，對壞疽病灶局部采用半暴露干——濕療法治療，防治感染并促進組織修復(fù)，殘端愈合。此法最大的優(yōu)點在于避免了因感染等不利因素致使截肢平面被迫提高，最大限度地保留肢體、降低截肢平面對于保證患者今后的生活質(zhì)量至關(guān)重要。此過程中改善血液循環(huán)、防治感染是中心環(huán)節(jié)，做好患肢的日常護理非常重要。循證護理是一種指導(dǎo)臨床護理的觀念和工作方法［3］。我們通過查閱有關(guān)文獻及資料把最有效、最可靠、最實用的方法，結(jié)合23例肢端壞疽患者的具體情況制定相應(yīng)的護理措施，強調(diào)早期保持壞疽病灶的干燥防止感染，后期保持殘端創(chuàng)面濕潤有利于殘端創(chuàng)面的愈合，使患者樂于接受并參與實施;同時由于此法傾向于壞死組織的自然分界脫落，病程較長，故高度重視心理護理及健康宣教，爭取患者積極主動參與，避免不利因素影響治療，取得了滿意療效。

1 李莎，呂麗芳，鐘曉衛(wèi).糖尿病足相關(guān)危險因素十年調(diào)查分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(23):2539－2542.

2 蔣輝.環(huán)境水化學(xué)［M］.北京:北京化學(xué)工業(yè)出版社，2003:216.

3 胡雁.用循證護理的觀念評估“臨床實踐指南”［J］.護士進修雜志，2005，20(4):309.