蔡文龍 趙強(qiáng) 鄧攀

（陜西中醫(yī)學(xué)院2009級(jí)研究生 咸陽712000）

脛骨平臺(tái)骨折為臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由于直接或間接暴力創(chuàng)傷所致，高能量的損傷常導(dǎo)致脛骨平臺(tái)壓縮、塌陷和劈裂，其致殘率高，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，故絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。我院從2009年7月以來通過鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折38例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，其中男24例，女14例；年齡19～68歲，平均35.7歲；右側(cè)23例，左側(cè)15例。致傷原因：車禍傷21例，高處墜落傷12例，重物砸傷5例。32例閉合性骨折，6例為開放性骨折，均無血管、神經(jīng)損傷。骨折Schatzker分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型4例，Ⅲ型7例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例，Ⅵ型7例。合并損傷：前交叉韌帶損傷4例，半月板損傷2例，側(cè)副韌帶損傷5例。受傷至就診時(shí)間2 h～5 d。術(shù)前均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，10例術(shù)前行三維CT重建，11例術(shù)前行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。

1.2 治療方法 31例腫脹嚴(yán)重者給予中華跌打丸調(diào)酒外敷消腫，同時(shí)抬高患肢、甘露醇脫水消腫，腫脹消退皮膚皺紋出現(xiàn)后行切開復(fù)位內(nèi)固定。6例開放性骨折行急診清創(chuàng)、內(nèi)固定術(shù)。2例伴骨筋膜室綜合征病例行切開減張術(shù)，術(shù)后2周行切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)前均行根骨牽引術(shù)。手術(shù)方法：選擇膝前中線直切口，顯露骨折斷端，直視下撬撥整復(fù)塌陷及分離的骨折塊使關(guān)節(jié)面復(fù)位。暫予克氏針、點(diǎn)式復(fù)位鉗固定骨折塊，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后用鎖定加壓鋼板予以內(nèi)固定。根據(jù)骨折情況選擇內(nèi)、外或雙側(cè)鎖定鋼板類型及鋼板數(shù)量。外側(cè)平臺(tái)粉碎嚴(yán)重則選外側(cè)鋼板，內(nèi)側(cè)嚴(yán)重選內(nèi)側(cè)鋼板，對(duì)于粉碎嚴(yán)重的Ⅴ、Ⅵ型骨折可選雙側(cè)鋼板，必要時(shí)取髂骨植骨。合并交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷的同時(shí)給予處理，有半月板損傷的根據(jù)損傷程度給予修復(fù)或切除。術(shù)畢放置引流管，縫合傷口，加壓包扎。術(shù)后待腫脹消退、疼痛減輕行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及CPM功能鍛煉。

1.3 結(jié)果 38例均獲隨訪，獲訪時(shí)間6～18個(gè)月，所有患者均骨性愈合，未出現(xiàn)脛骨平臺(tái)二期塌陷及丟失，無對(duì)線不良、鋼板斷裂等并發(fā)癥。X線片示骨折愈合時(shí)間為3～9個(gè)月，平均4.3個(gè)月。參照HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)31例，良4例，可3例，優(yōu)良率92.1%。

2 討論

脛骨平臺(tái)骨折又稱脛骨髁部骨折，占全身骨折的0.38%，多見于30歲以上人群[2]，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)其治療要求較高。傳統(tǒng)鋼板對(duì)脛骨平臺(tái)骨折固定能達(dá)到一定的效果，但因干骺端和骨干的粉碎難以達(dá)到有效可靠固定，常致固定失敗。Rohit等[3]指出，脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后的植骨是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意的三要素?？梢娺x擇合適的內(nèi)固定及植骨后恢復(fù)塌陷維持關(guān)節(jié)面的平整對(duì)治療脛骨平臺(tái)骨折的重要性。鎖定加壓鋼板是一種新型內(nèi)固定物，其釘板間通過螺紋鎖定，螺釘與鋼板、螺釘與螺釘間形成穩(wěn)定的成角支架，骨折端的穩(wěn)定源于板釘之間的穩(wěn)定，而不是依靠螺釘?shù)睦κ逛摪迮c骨質(zhì)間產(chǎn)生的摩擦力穩(wěn)定骨折[4]。其在骨折端形成骨-鎖釘-鋼板系統(tǒng)能夠很好地抵消外來瞬間應(yīng)力對(duì)螺釘?shù)陌纬鲎饔茫瑫r(shí)改變傳導(dǎo)力線，使應(yīng)力通過螺釘鋼板傳導(dǎo)，形成橋接鋼板起到內(nèi)固定支架的作用，有效地消除了骨折端額外的應(yīng)力負(fù)荷，避免了骨折再次移位和塌陷。為骨折的愈合創(chuàng)造了良好的生物學(xué)環(huán)境，促進(jìn)了骨折的愈合，同時(shí)降低了螺釘滑脫及鋼板斷裂的幾率。鎖定加壓鋼板的自身特點(diǎn)決定了其在治療骨質(zhì)較為疏松的干骺端骨折和老年骨質(zhì)疏松骨折過程中的優(yōu)越性。由于脛骨平臺(tái)骨質(zhì)主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，承重力有限，傳統(tǒng)的接骨板固定后產(chǎn)生的剪切力較弱，螺釘很容易擰脫或松動(dòng)，導(dǎo)致固定失敗。本組病例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型均采用鎖定加壓鋼板固定；Ⅴ、Ⅵ型因關(guān)節(jié)面粉碎塌陷移位嚴(yán)重的病例，先將一側(cè)脛骨平臺(tái)復(fù)位、植骨、固定，然后復(fù)位固定另一側(cè)，固定另一側(cè)鎖定板時(shí)，螺釘可以打到對(duì)側(cè)骨塊，更增加了穩(wěn)定性。手術(shù)中對(duì)內(nèi)外側(cè)韌帶損傷加以修復(fù)，前交叉韌帶撕脫骨折給予固定，半月板盡量修補(bǔ)保留。術(shù)后給予消腫止痛治療，輔助CPM機(jī)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。本組38例病例未見螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定失敗、關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥。

總之，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的治療，鎖定加壓鋼板所提供的穩(wěn)定內(nèi)固定有效地防止了骨折再移位及膝關(guān)節(jié)力線的改變，為膝關(guān)節(jié)早期的功能性鍛煉提供了可靠保障，是一種理想的治療方法。

[1]劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[S].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2005.125-126,274-275

[2]鄧普豐,鐘廣玲,劉金文.骨傷科專病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.132

[3]Rohit A,Martin L,Alfred H,et al.Complictions following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking-plate[J].J Orthop Trauma,2007,5:316-322

[4]Honkonen SE.Degenerative arthritis after tibial plateau fractures[J].Orthop Trauma,1995,9(4):273-277