王金華

（江西省修水縣中醫(yī)院 修水 332400）

拇、手指缺損傷后應(yīng)用第2足趾再造，在臨床廣泛應(yīng)用。由于足趾細短，趾尖呈壺腹樣膨大[1]，使患者對再造手指外觀很不滿意。我們設(shè)計第2、3足趾局部轉(zhuǎn)移皮瓣，利用第2、3足趾聯(lián)合局部轉(zhuǎn)移皮瓣先將第2足趾整形，再進行拇、手指再造，臨床效果顯著?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組取第2足趾再造手指26例，急診手術(shù)11例，擇期手術(shù)15例，年齡15～38歲。切取第2、3足趾局部轉(zhuǎn)移皮瓣56個，以第2、3足趾局部轉(zhuǎn)移皮瓣將第2足趾整形，再進行拇、手指再造。其中攜帶跖趾關(guān)節(jié)的第2趾移植5例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)準備 徹底清創(chuàng)后，修整指骨殘端，標記出指固有神經(jīng)、屈伸肌腱，在手掌部、腕部或鼻咽窩部顯露指總動脈、手背靜脈，或橈動脈、頭靜脈。

1.2.2 第2足趾趾腹皮瓣的切取[2]（1）趾腹皮瓣的設(shè)計：測量供區(qū)第2足趾末端趾腹的周徑，以D1表示，測量供區(qū)第2足趾狹細部的周徑，以D2表示。趾腹皮瓣的寬度，以D表示，即D=D1-D2。于切取第2足趾趾腹近端跖側(cè)峽細部做一橫行切口，切口長度達足趾兩側(cè)的側(cè)中線，勿損傷趾底動脈，并沿腱鞘表面向兩側(cè)分離，使其峽細部位全部擴張開，測量橫行切口皮緣長度即為趾側(cè)方皮瓣的長度。皮瓣的軸線位于第2趾側(cè)中線，旋轉(zhuǎn)點位于中節(jié)中點處。在足趾趾腹的任一側(cè)，距甲溝緣約2.0 mm處趾腹側(cè)設(shè)計梭形皮瓣，皮瓣切取面積為：1.0 cm×0.6 cm～1.2 cm×0.8 cm。（2）趾腹皮瓣切取：沿皮瓣一側(cè)至近端切口線切開皮膚達深筋膜下，向兩側(cè)銳性分離，保留寬2.0～3.0 mm深筋膜為保護蒂。然后沿皮瓣設(shè)計線切開皮膚，由遠向近于骨膜及關(guān)節(jié)韌帶表面掀起皮瓣血管蒂及血管周圍的筋膜組織達旋轉(zhuǎn)點，凡有伴行靜脈均予一并掀起，以改善皮瓣靜脈回流。將皮瓣旋轉(zhuǎn)90°移至第2足趾跖側(cè)峽細部創(chuàng)面上，縫合皮膚。

1.2.3 第3足趾脛側(cè)皮瓣的切取 （1）脛側(cè)皮瓣的設(shè)計：皮瓣設(shè)計為梭形。測量供足第2足趾中節(jié)的周徑，以C1表示，測量需要再造手指健側(cè)相對應(yīng)手指中節(jié)的周徑，以C2表示。脛側(cè)皮瓣的寬度，以C表示，即C=C1-C2。經(jīng)隨訪、測量發(fā)現(xiàn)，嵌入第2足趾腓側(cè)的第3足趾脛側(cè)皮瓣平均攣縮15%左右。改進的設(shè)計計算公式為：長度（C）=（C1-C2）×1.15。測量第2足趾中節(jié)的縱行長度即為脛側(cè)皮瓣的長度。皮瓣的軸線位于趾側(cè)中線，皮瓣切取面積的大小為：2.0 cm×1.0 cm～2.6 cm×1.5 cm。（2）脛側(cè)皮瓣切取：常規(guī)游離足背動脈及第1、2跖背動脈，在第2趾蹼處，注意保留第2趾與第3趾脛側(cè)皮瓣相連的淺靜脈，以保證脛側(cè)皮瓣的靜脈回流。并在趾蹼深筋膜下分離，找到第2跖背動脈向第2、3足趾的分支，結(jié)扎第2跖背動脈主干，按照皮瓣設(shè)計大小，切取攜帶第3足趾趾背血管的脛側(cè)皮瓣；如第2跖背動脈向第2、3足趾的分支過細，應(yīng)解剖第2跖底總動脈，在第2跖底總動脈發(fā)出第2、3趾底動脈分支以近結(jié)扎第2跖底總動脈主干，按照皮瓣設(shè)計大小，切取攜帶第3足趾底動脈的脛側(cè)皮瓣；于第2足趾腓側(cè)，沿側(cè)中線縱形切開皮膚、皮下及深筋膜，并向兩側(cè)適當游離皮緣，使腓側(cè)充分擴張開。將第3足趾脛側(cè)皮瓣順行旋轉(zhuǎn)90°，嵌入第2足趾腓側(cè)，縫合皮膚。以第2、3足趾局部轉(zhuǎn)移皮瓣將第2趾整形后，再常規(guī)解剖、游離、切取第2足趾。放松止血帶，觀察兩個局部轉(zhuǎn)移皮瓣及第2足趾血液循環(huán)并仔細止血。最后將第2足趾遠趾間關(guān)節(jié)融合以克氏針貫穿固定并移植于受區(qū)。供區(qū)游離植皮，覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)顯微外科治療。

2 結(jié)果

本組取第2足趾再造手指26例28指，56個皮瓣均未發(fā)生血循環(huán)危象，全部順利成活。10例術(shù)后獲得3～5個月隨訪，再造手指周徑接近手指的周徑，其外形接近手指外形，嵌入皮瓣的痛溫覺恢復，兩點辨別覺在3～5 mm，再造手指主動屈曲80°，對掌功能良好，無錯位現(xiàn)象。病人對再造手指外形非常滿意。

3 討論

隨著顯微外科的發(fā)展，顯微外科技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)達到“手部缺什么，補什么，缺多少，補多少”。但是足趾外形特點是細短、末節(jié)腹膨大，其嚴重影響了再造手指的外形。以第2、3足趾局部轉(zhuǎn)移皮瓣將第2足趾整形，使其接近于手指的外形，再進行拇、手指再造是我們手術(shù)設(shè)計的主導思想。

手指缺損再造方法很多，第2趾游離移植是當前再造方法中比較常用的方法，但是趾的外形與功能和手指相差較大。康慶林等[3]提出，在再造手指末節(jié)趾腹的兩側(cè)前緣處，分別縱向切取長8 mm、寬3 mm的梭狀形皮膚及皮下復合組織塊，將指腹修薄，拉攏縫合，適當減輕了足趾末端壺腹樣膨大，但趾跖側(cè)峽細部仍未能解除。李忠、潘昭勛等[4～5]設(shè)計不同的局部轉(zhuǎn)移皮瓣嵌入第2足趾跖側(cè)再造手指術(shù)，明顯改善了再造手指末端壺腹樣膨大畸形，但再造手指的周徑無改善，再造手指仍然較細。我們根據(jù)第2、3足趾局部血管的解剖特點，設(shè)計第2足趾趾腹皮瓣，將其填充于其跖側(cè)峽細部，解決了再造手指末節(jié)腹膨大畸形；再設(shè)計第3足趾脛側(cè)皮瓣，將其填充于第2足趾中節(jié)腓側(cè)，增加了第2足趾的周徑，使再造手指接近手指的周徑，再造的手指上下粗細均勻一致，外形逼真，接近于正常手指。由于第2足趾趾間關(guān)節(jié)呈屈曲狀，尤其遠趾間關(guān)節(jié)屈曲畸形更為明顯，將再造手指遠趾間關(guān)節(jié)融合，改善了屈曲畸形。趾側(cè)皮瓣是以趾固有血管、神經(jīng)為蒂，皮瓣感覺良好。

值得注意的是：術(shù)中應(yīng)仔細解剖第2跖背動脈，根據(jù)其發(fā)出至第2、3足趾分支情況，決定選用第2跖背動脈或第2跖底總動脈，切取不同血管蒂的第2足趾脛側(cè)皮瓣；切取第3趾脛側(cè)局部轉(zhuǎn)移皮瓣時，應(yīng)注意保留與第2足趾相連的淺靜脈，防止皮瓣靜脈回流受阻；在第2足趾跖側(cè)峽細部做一橫行切開，達足趾兩側(cè)的側(cè)中線時，勿損傷趾底動脈，趾腹皮瓣血管蒂周圍應(yīng)攜寬3～5 mm深筋膜為保護蒂，以保護深靜脈系統(tǒng)；關(guān)于是否應(yīng)用足拇趾腓側(cè)皮瓣修復第2足趾，我們在臨床應(yīng)用中體會到，第1趾蹼較第2趾蹼長，且皮下脂肪較多，足拇趾腓側(cè)皮瓣不適合整形第2足趾的周徑；同時再造相近的2個手指，并且缺失平面在趾蹼平面，將足拇趾腓側(cè)皮瓣嵌入第2足趾脛側(cè)的同時，再借助第1趾蹼的長度橋接于再造手指近端，形成新的趾蹼；由于供應(yīng)第3足趾的第2跖背動脈、第2跖底總動脈手術(shù)過程中已被切取，第2足趾的血液供應(yīng)只依靠第3跖背動脈、第3跖底總動脈的分支，第3趾脛側(cè)皮瓣切取后，創(chuàng)面游離植皮，加壓要合適，防止加壓過緊，影響第3足趾的血運，故術(shù)后應(yīng)嚴密觀察供區(qū)足的血液循環(huán)，本組未發(fā)生第3足趾血運障礙的病例。

[1]WeiFC,Chen HC,Chuang CC,etal.Aesthetic refingmentsin toe-to-hand trandfer surgery[J].Plast Reconstr Surg,1996,98:485-490

[2]顧玉東.手的修復與再造[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,1995.76,197-198

[3]康慶林,張春才,許碩貴.足趾移植再造部分手指若干技術(shù)問題探討[J].中國矯形外科雜志,2003,1（11）:20-38

[4]李忠,勞克誠,張成進,等.趾側(cè)方皮瓣嵌入足趾跖側(cè)再造手指[J].中華手外科雜志,2006,2（2）:384

[5]潘昭勛,王謙軍,劉相成,等.拇趾腓側(cè)皮瓣嵌入第二足趾跖側(cè)再造拇、手指[J].前衛(wèi)醫(yī)藥雜志,2001,12（3）:415-438