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        腰大池持續(xù)引流治療術后頭皮切口腦脊液漏

        2011-08-15 00:53:10黃青良喻海廣堯國軍黃國泉周于凡
        實用臨床醫(yī)學 2011年6期
        關鍵詞:漏口拆線大池

        黃青良,喻海廣,堯國軍,黃國泉,周于凡

        (撫州市第一醫(yī)院神經外科,江西撫州344000)

        行開顱血腫清除+去骨瓣減壓手術患者,如果出現(xiàn)頭皮切口腦脊液漏,須及時處理,處理不當將出現(xiàn)漏口反復不愈合、顱內感染、腦積水等后果,嚴重影響患者預后。撫州市第一醫(yī)院自2004年9月至2010年10月采用腰大池持續(xù)引流治療22例術后頭皮切口腦脊液漏患者,均獲得良好效果。報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組22例均為在本院行開顱血腫清除+去骨瓣減壓手術術后出現(xiàn)頭皮切口腦脊液漏患者,男13例,女9例,年齡25~63歲,平均 44.9歲。腦外傷10例,腦出血12例,其中行第2次開顱手術4例。術后有16例患者有不同程度昏迷,不能自主進食,術后2~3 d行鼻飼,6例患者術后第2天清醒,能自主進食,術后均常規(guī)靜脈點滴能透過血腦屏障的抗生素。患者于術后7~9 d拆線,10例患者采取間斷拆線。拆線當天出現(xiàn)腦脊液漏5例,拆線后3 d出現(xiàn)腦脊液漏12例,拆線后5 d出現(xiàn)腦脊液漏3例,拆線后7 d出現(xiàn)腦脊液漏2例。拆線后5、7 d出現(xiàn)腦脊液漏的5例患者減壓區(qū)的張力均較高。22例患者有2例合并頭皮漏口感染。

        1.2 治療方法

        22例出現(xiàn)頭皮切口腦脊漏患者有20例漏口大于0.5 cm,及時行再次清創(chuàng)縫合,并行腰大池持續(xù)引流,有2例因漏口小于0.5 cm,未行清倉縫合,僅行腰大池持續(xù)引流。具體方法:患者采取側臥位,選腰3-4或腰4-5間隙為穿刺點,用硬膜外穿刺針進行穿刺,進針時穿刺針彎頭指向骶尾部,穿刺成功后,沿穿刺針孔內置入引流管,腰大池內置引流管約4~5 cm[1],將引流管沿背向上用膠布固定,引流管末端與導管接頭相接,導管接頭的另一端接輸液器,輸液器的另一端接抗返流引流袋,引流袋的高度一般與外耳道連線齊平或略低。

        2 結果

        22例患者頭皮漏口均愈合。漏口停止漏液2~4 d,平均3 d;引流時間6~12 d,平均8 d;漏口愈合拆線7~14 d,平均10 d。

        3 討論

        3.1 腰大池持續(xù)引流的優(yōu)點

        1)操作簡單,損傷小,不會損傷腦組織,可在床邊進行,可反復穿刺,特別適用于體質虛弱不能耐受手術者;2)減少顱內感染概率;3)在引流過程中有利于觀察腦脊液的變化情況,取腦脊液標本化驗時方便;4)放置引流管的時間長,最長可放置30 d[2],而側腦室引流一般為7~10 d,最長2周;5)有顱內感染時可采取鞘內注入敏感抗生素;6)有利于降低顱內壓;7)有利于加快腦脊液循環(huán),減少蛛網膜粘連、腦積水等并發(fā)癥。

        3.2 腰大池持續(xù)引流的注意事項

        1)操作過程要求嚴格無菌,以防逆行感染;2)頭皮漏口小于0.5 cm可以不縫合;3)如患者顱內壓高,為防止枕骨大孔疝形成,于要穿刺前0.5~1 h靜脈點滴脫水藥[3];4)引流速度不宜過快,10~15 mL·h-1為宜,引流袋不宜過低,一般平齊雙側外耳道連線,根據(jù)頭皮凹陷情況,調整引流袋的高度和輸液器調節(jié)閥的松緊度,每日引流量控制在250~400 mL[4],若引流過度,出現(xiàn)低顱壓,應調整引流袋的高度,并調整輸液器的調節(jié)閥,減慢引流速度;5)穿刺點如有滲液,應拔除引流管,更換穿刺點,重新置管引流,滲液孔及時縫合;6)引流管如出現(xiàn)堵塞,可用小針頭注射器抽取生理鹽水進行沖洗[5],沖洗不通,更換穿刺點,重新置管;7)靜脈選用敏感且可透過血腦屏障的抗生素,顱內感染嚴重者可聯(lián)合鞘內給藥[5];8)在拔除引流管前夾閉輸液器調節(jié)閥1~2 d,若頭皮無漏液,即可拔除引流管。

        3.3 術后發(fā)生頭皮切口腦脊液漏的常見原因及預防措施

        1)常見原因:縫合頭皮時帽狀腱膜縫合不緊密;術中硬腦膜未行修補;電刀使用不當,傷及頭皮切口;患者營養(yǎng)不良;術后腦水腫或腦積水致切口張力高;患者患有糖尿病等。2)預防措施:縫合頭皮時將帽狀腱膜縫合緊密;必要時用筋膜或人工腦膜將硬腦膜行減張修補;使用電刀時勿傷及頭皮切口;術后早期行鼻飼,加強營養(yǎng),必要時靜脈輸脂肪乳、血漿、白蛋白,血紅蛋白含量<80 g·L-1者輸紅細胞懸液,增強患者體質;術后繼發(fā)性顱腦損傷如遲發(fā)血腫、大面積腦水腫等,應積極處理;術后控制血糖。

        3.4 腰大池持續(xù)引流的禁忌證

        1)已有枕骨大孔疝表現(xiàn);2)三腦室呈裂隙狀狹窄;3)嚴重腦水腫,中線移位>1.0 cm;4)術后CT提示基底池模糊不清;5)穿刺部位有軟組織感染;6)腰椎骨質增生明顯,進針困難者。

        [1] 王戈泉,付俊.腰大池持續(xù)引流治療傷口腦脊液漏[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,12(21):91-93.

        [2] 任洪雷,張立文.早期腰大池持續(xù)引流治療外傷性蛛網膜出血的體會[J].醫(yī)學信息,2008,21(9):1619-1620.

        [3] 韓擁勝,趙伍兵,高微,等.腰大池持續(xù)引流在神經外科的應用體會[J].海南醫(yī)學,2010,21(6):73-74.

        [4] 李躍繼,蘇晨芳.腰大池持續(xù)引流治療傷口腦脊液漏[J].中華神經外科雜志,2001,17(3):161-163.

        [5] 肖陽,成惠林.腰大池持續(xù)引流加鞘內注射治療術后顱內感染及腦脊液漏[J].中國臨床醫(yī)生,2010,38(7):35-36.

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