余小勇,雷剛剛,蘇華生

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2008級(jí);b.第一附屬醫(yī)院骨外科,330006南昌)

胸腰椎脊柱結(jié)核屬骨科常見的特殊感染性疾病,結(jié)核病灶嚴(yán)重影響了病變部位脊柱的解剖結(jié)構(gòu)和脊柱的穩(wěn)定性,由于抗結(jié)核治療的長(zhǎng)期性、其部位的特殊性以及傷殘率高對(duì)患者生活質(zhì)量嚴(yán)重影響,治療頗為棘手。目前主張對(duì)有適應(yīng)證的脊柱結(jié)核采用積極的外科治療,清除病灶、消除死腔、重建脊柱穩(wěn)定性,以期徹底治療脊柱結(jié)核,已經(jīng)成為治療脊柱結(jié)核的重要手段之一[1]。病灶局部是否能植入內(nèi)固定器械一直存在爭(zhēng)論。2005年3月至2009年4月,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科采用一期后外側(cè)路病灶清除、自體骨椎間植骨、后路內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核患者27例,療效滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在第一附屬醫(yī)院骨科治療的脊柱結(jié)核患者27例,均行X線、CT、M RI等檢查確診,并經(jīng)過術(shù)后病理檢查證實(shí)。其中男19例,女8例,年齡22～58歲,平均36.6歲,病程4～24個(gè)月。病變部位:胸腰段21例,腰椎6例;單節(jié)段3例,2個(gè)節(jié)段11例,＞2個(gè)節(jié)段者13例。其中23例伴有神經(jīng)損傷,主要臨床表現(xiàn)有:腰背痛,雙下肢放射痛、麻木無力,行走及彎腰困難;2例患者伴有慢性發(fā)熱、盜汗、消瘦等全身癥狀。結(jié)核菌素試驗(yàn)均為陰性。CT表現(xiàn):有椎體破壞、塌陷、后突,椎間隙狹窄、消失,神經(jīng)壓迫,椎旁或腰大肌寒性膿腫。8例患者腰大肌及腰部軟組織寒性膿腫,2例竇道形成。27例患者中8例有不同程度神經(jīng)功能障礙,按Frankel[2]分級(jí):C級(jí)3例,D級(jí)5例。均排除粟粒性肺結(jié)核和開放性肺結(jié)核。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療

術(shù)前絕對(duì)臥床休息,正規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺)化療 4～6周,患者結(jié)核中毒癥狀減輕,肝、腎功能基本正常,復(fù)查血沉＜50 mm·h-1、血紅蛋白＞100 g·L-1時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法

所有患者均氣管插管、靜脈全身麻醉,取側(cè)臥位或俯臥位后側(cè)臥位。手術(shù)通常于CT顯示的椎體浸蝕破壞嚴(yán)重(圖1a)或寒性膿腫側(cè)進(jìn)入(圖1b),有利于病灶的清除。C形臂X線機(jī)定位,做相應(yīng)節(jié)段的后正中切口,顯露結(jié)核病灶上下相鄰正常椎體的椎板及椎弓根。按椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定基本方法在結(jié)核病灶上下相鄰正常椎體置入椎弓根螺釘,注意預(yù)彎固定棒的折曲度以矯正后凸畸形,恢復(fù)生理后突。撐開器撐開以適當(dāng)恢復(fù)椎體間正常高度,注意避免牽拉硬脊膜。再在后外側(cè)方沿肋骨走向做切口,盡量保護(hù)皮神經(jīng),剪除部分肋骨和橫突,顯露椎旁膿腫或腰大肌膿腫,先吸出膿液,再切開膿腫壁,分別使用吸引、搔刮、擦拭、沖洗等方法作膿腫病灶清除。探查竇道,確定后仔細(xì)刮除肉芽組織,再充分暴露結(jié)核病灶,刮除破壞的椎間盤組織、干酪樣物質(zhì)、肉芽、死骨。局部用生理鹽水反復(fù)沖洗,椎間隙和骨缺損處置入帶有凝膠狀的異煙肼(100 mg×2)和鏈霉素(1 000 mg×2,皮試陰性后)混合物數(shù)小塊明膠海棉,植入自體骨(剪下的肋骨或髂骨)并打緊。死腔壁應(yīng)用鏈霉素(1 000 mg)涂抹,徹底止血,全部不放置引流管。

1.2.3 術(shù)后治療

術(shù)后繼續(xù)正規(guī)抗結(jié)核治療,同時(shí)應(yīng)用左氧氟沙星 200 mg靜脈點(diǎn)滴,Bid×2周,臥床休息4～6周,提高優(yōu)質(zhì)蛋白量的攝入;出院后繼續(xù)正規(guī)抗結(jié)核治療至少12個(gè)月,床上加強(qiáng)四肢和腰背肌的肌力鍛煉,最少6個(gè)月不負(fù)重。定期復(fù)查血沉、肝功能、X線片或CT、MRI。

2 結(jié)果

27例患者手術(shù)順利,術(shù)中均未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、血管等嚴(yán)重的并發(fā)癥。1例膿腫復(fù)發(fā),于術(shù)后40 d再次進(jìn)行病灶清除、植骨融合術(shù),術(shù)后14 d傷口二期愈合,其余26例患者傷口均一期愈合。所有患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月,平均15.1個(gè)月,血沉3～6個(gè)月恢復(fù)正常,結(jié)核病灶愈合良好,死腔消失,所有植骨均獲骨性融合,內(nèi)固定無松動(dòng)、拔出、斷裂(圖2-3),患者腰背疼痛癥狀消失,脊髓神經(jīng)功能恢復(fù),Frankel分級(jí)均達(dá)到E級(jí)。

圖1 術(shù)前CT檢查

圖2 術(shù)后3個(gè)月X線檢查

圖3 術(shù)后6個(gè)月X線檢查

3 討論

3.1 脊柱結(jié)核手術(shù)的必要性

脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核最為常見的發(fā)病形式,占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的60%[3]。其主要侵犯椎體,累及脊柱的前、中柱,椎體和椎間盤在結(jié)核桿菌的破壞下出現(xiàn)干酪樣壞死物質(zhì)、寒性膿腫、死骨形成、椎間盤間隙狹窄消失。這種破壞將導(dǎo)致脊柱前中柱失穩(wěn)、椎體塌陷,晚期引起不同程度的脊柱后凸畸形,繼發(fā)神經(jīng)受壓,嚴(yán)重者出現(xiàn)癱瘓,給家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)和危害。在抗結(jié)核藥物及其他支持療法的配合下,及時(shí)正確地實(shí)施手術(shù)清除病灶,可以使療程大為縮短,治愈率明顯提高[4]。

3.2 脊柱結(jié)核手術(shù)特點(diǎn)

目前脊柱結(jié)核手術(shù)方法主要為經(jīng)前路病灶清除、脊髓減壓及植骨、內(nèi)固定術(shù)。一期或分期前路病灶清除、椎間植骨、后路經(jīng)椎弓根固定和矯正后凸畸形,一期后路病灶清除、植骨、內(nèi)固定[5]。在對(duì)病灶清除及缺損處植骨時(shí),前路手術(shù)有其明顯的優(yōu)勢(shì),而矯形固定則較差。后路手術(shù)對(duì)于病灶清除不理想,但其優(yōu)點(diǎn)有:1)術(shù)野較開闊,操作方便,可適用于任何部位的胸椎,且不致感染胸腔,對(duì)心肺功能無任何影響,可同時(shí)進(jìn)行椎旁病灶或寒性膿腫的徹底清除及竇道的切除;2)避開了椎管內(nèi)靜脈叢,減少了出血,遠(yuǎn)離硬膜囊及神經(jīng)根,大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生;3)保留了脊柱后柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),為脊柱的骨性融合提供了微環(huán)境;4)內(nèi)固定器置于病灶外,避免感染擴(kuò)散;5)本研究手術(shù)方法還有其適應(yīng)證:伴有椎旁寒性膿腫,竇道形成。缺點(diǎn):有2個(gè)切口。

3.3 手術(shù)的指針和手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)的目的是徹底清除無血運(yùn)、壞死的病變,提高組織的修復(fù)能力,解除脊髓神經(jīng)壓迫,矯正及預(yù)防后凸畸形和重建脊柱穩(wěn)定性。吳啟秋[6]研究脊柱結(jié)核的外科手術(shù)適應(yīng)證有:1)脊髓神經(jīng)或馬尾受壓;2)椎管內(nèi)、硬膜內(nèi)或外結(jié)核肉芽腫;3)多椎體破壞塌陷或缺失,尤其兒童青春發(fā)育期之前,胸椎或腰椎破壞、缺損或更多椎體者,手術(shù)治療以防后突畸形;4)化療效果差、大膿腫持續(xù)存在或竇道經(jīng)久不愈、耐藥者特別是耐多藥的患者;5)針吸活檢無法確診者。有研究表明:手術(shù)失敗因術(shù)前化療不規(guī)范者中,30%是術(shù)前化療不足4～6周,不足4周的化療藥物很難達(dá)到抑制和控制體內(nèi)結(jié)核的活動(dòng)[7]。本研究中所有病例均選擇抗結(jié)核正規(guī)治療4～6周、血沉＜50 mm·h-1、無發(fā)熱、血紅蛋白≥100 g·L-1、結(jié)核中毒癥狀減輕(特別是食欲明顯增強(qiáng))時(shí)進(jìn)行手術(shù),特別是合并脊髓神經(jīng)損害或巨大膿腫近破潰時(shí)盡早手術(shù)。

3.4 結(jié)核病灶清理的徹底性

結(jié)核病灶清除不徹底是脊柱結(jié)核外科治療術(shù)后效果不良的重要原因之一。徹底清除結(jié)核病灶是脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的和前提,是治愈脊柱結(jié)核、減少?gòu)?fù)發(fā)的基礎(chǔ),也是植骨融合、內(nèi)固定使用的安全保證。病灶清除徹底的標(biāo)準(zhǔn):清除病灶區(qū)內(nèi)的所有病變組織如膿液、干酪、死骨、肉芽組織、壞死椎間盤、壞死液化組織等,保留健康和亞健康組織[8]。對(duì)病變椎體的搔刮應(yīng)當(dāng)適度,搔刮病變骨質(zhì)至有新鮮出血即可[9],此時(shí)炎癥病變所栓塞的血管已被清除,抗結(jié)核藥物已能進(jìn)入病灶區(qū)。本研究認(rèn)為,患椎邊緣化切除徹底的直觀標(biāo)準(zhǔn)是刮出物中主要為骨質(zhì),無明顯肉芽及結(jié)核結(jié)節(jié),斷面較光滑,且斷面有鮮血滲出。

3.5 內(nèi)固定

植骨對(duì)骨缺損的及時(shí)修復(fù)重建及骨塊對(duì)脊柱的支撐作用非常重要,本研究中所有病例均取自體骨移植(切除的肋骨或髂骨)。然而有研究發(fā)現(xiàn),骨塊對(duì)脊柱的支撐力量不夠,穩(wěn)定性難以完全保證,術(shù)后可出現(xiàn)植骨塊移位、脫位、骨折及后期的吸收、塌陷等[10]。應(yīng)用內(nèi)固定可加強(qiáng)破壞節(jié)段脊柱植骨后的穩(wěn)定性,又可同時(shí)矯正破壞節(jié)段脊柱的后凸畸形,使整個(gè)病變區(qū)局部獲得可靠的制動(dòng),避免并發(fā)癥的發(fā)生,預(yù)防脊髓神經(jīng)損傷,縮短患者臥床時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,利于結(jié)核愈合,防止后期后凸畸形的形成或加重[11]。然而胸腰椎結(jié)核內(nèi)固定要掌握其適應(yīng)證:1)脊柱結(jié)核的椎體破壞和塌陷嚴(yán)重,必須以植骨修復(fù)骨缺損及恢復(fù)椎體間高度者及單純植骨不穩(wěn)定者;2)病變治愈型截癱者;3)多椎體結(jié)核病灶清除或切除后對(duì)脊柱不穩(wěn)定性者;4)三柱均破壞的多椎體結(jié)核者;5)角度較大或有進(jìn)展趨勢(shì)的側(cè)凸或后凸畸形需要矯正者[5]。本研究中胸腰椎結(jié)核患者全部采用一期后外側(cè)路病灶清除、植骨、內(nèi)固定治療,重建脊柱穩(wěn)定性良好,有效地糾正了后凸畸形,促進(jìn)了骨融合和結(jié)核病灶的治愈,臨床療效確切;內(nèi)固定的置入和病灶清除術(shù)分隔開來,符合手術(shù)原則,可以縮短治療周期,臨床效果滿意。盡管脊柱結(jié)核外科治療手段已多樣化,但隨著手術(shù)量的增多及外科干預(yù)過度,手術(shù)并發(fā)癥也在增多。所以,仍要注重手術(shù)適應(yīng)證的選擇,同時(shí)應(yīng)當(dāng)注重術(shù)前及術(shù)后長(zhǎng)期、規(guī)范化的抗結(jié)核治療及支持治療。因?yàn)槿魏涡g(shù)式的“徹底清除病灶”都是相對(duì)的,結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā),多半是由于結(jié)核菌耐藥或術(shù)后化療不規(guī)范引起[12]。

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