盛建華,劉建平,余 璟,李國(guó)強(qiáng)

(景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院外2科,江西景德鎮(zhèn)333000)

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)涉及的腹股溝區(qū)解剖既精細(xì)又復(fù)雜,因而被認(rèn)為是普外科最基本的手術(shù)之一。經(jīng)典疝修補(bǔ)術(shù)有:M arcy、Bassini、Shouldice、M cVay等術(shù)式,1986年Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)概念的提出使無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)成為現(xiàn)代疝外科發(fā)展的趨勢(shì)。目前,無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)包括前層嵌合體修補(bǔ)和腹膜前間隙墊物修補(bǔ)2種入路手術(shù)[1]。手術(shù)應(yīng)該個(gè)體化,患者的一般狀況、缺損的類(lèi)型范圍和腹溝區(qū)的解剖特點(diǎn)均應(yīng)考慮在內(nèi)。近年來(lái),開(kāi)放式腹膜前間隙修補(bǔ)腹股溝疝已成為疝外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)[2],2009年3月至2010年10月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院外二科應(yīng)用M odified Kugel補(bǔ)片治療腹股溝疝患者16例,近期效果滿(mǎn)意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

16例腹股溝疝患者均為男性。年齡35～70歲,其中4例≥65歲,均伴有不同程度的慢性支氣管炎、咳嗽、前列腺增生等。其中原發(fā)性斜疝12例,原發(fā)性直疝1例,復(fù)發(fā)性斜疝3例(均為1次傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后)。按國(guó)內(nèi)腹股溝疝分型標(biāo)準(zhǔn)[3]分型:Ⅱ型4例、Ⅲ型9例、Ⅳ型3例。病程1～30年。

1.2 手術(shù)方法

采用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的定型產(chǎn)品 Bard M odified Kugel Hernia Patch(含內(nèi)置記憶彈力環(huán)的雙層聚丙烯補(bǔ)片及預(yù)裁加強(qiáng)平片,規(guī)格:0115808)。16例患者均采用連續(xù)硬脊膜外麻醉。選擇內(nèi)、外環(huán)之間斜切口,長(zhǎng)4～5 cm。切開(kāi)腹外斜肌腱膜后,充分顯露腹股溝韌帶及聯(lián)合腱,將精索連同提睪肌自腹股溝管后壁游離。斜疝:切開(kāi)精索內(nèi)上方的提睪肌及精索內(nèi)筋膜,找到并游離疝囊,如疝囊小可完整游離達(dá)疝囊頸,如疝囊大則橫行切斷疝囊,遠(yuǎn)端任其尚開(kāi),近端游離至疝囊頸,縫扎疝囊頸,剪除多余疝囊斷端任其縮回腹外脂中。先用手指環(huán)繞疝囊頸一圈鈍性分離腹膜前間隙,找到并向上牽拉腹壁下動(dòng)靜脈,然后于其深面用手指結(jié)合濕紗布填塞法鈍性分離,創(chuàng)建一個(gè)以疝環(huán)為中心直徑約10 cm的腹膜前間隙,內(nèi)側(cè)到腹直肌后方,內(nèi)下到恥骨聯(lián)合深面,上到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌深面,下到恥骨梳韌帶以下,外到內(nèi)環(huán)口外上方3～4 cm。過(guò)程中精索一定要與腹膜分離開(kāi),使其貼在腹壁的肌層上,達(dá)到“精索腹壁化”。直疝:游離疝囊至疝囊頸,沿疝囊頸環(huán)形切開(kāi)覆蓋在疝囊的已經(jīng)薄弱的腹橫筋膜,露出腹膜外脂肪層,還納疝囊即可進(jìn)入腹膜前間隙。將內(nèi)置記憶彈力環(huán)的雙層聚丙烯補(bǔ)片置于腹膜前間隙內(nèi),補(bǔ)片應(yīng)放置在精索及腹壁下血管下方,將2條定位帶分別縫合同定于聯(lián)合腱和腹股溝韌帶,以固定補(bǔ)片?？p合腹橫筋膜,加強(qiáng)平片適當(dāng)裁剪后包繞精索置于其后方,周邊間斷縫合固定于腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌鞘及聯(lián)合腱?？p合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口,縫合切口,結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

16例患者手術(shù)時(shí)間45～60 min,未留置導(dǎo)尿管。所有患者術(shù)后6～24 h下床活動(dòng),均于手術(shù)當(dāng)晚進(jìn)食半流質(zhì),第2天進(jìn)普食。切口疼痛輕微,均能耐受,未使用止痛劑。術(shù)后發(fā)生陰囊血腫、發(fā)熱各1例,經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。無(wú)尿潴留,切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后3～7 d均痊愈出院。術(shù)后隨訪3～20個(gè)月,無(wú)明顯異物感,無(wú)一例術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝是外科常見(jiàn)病和多發(fā)病,腹股溝區(qū)的深層薄弱是人類(lèi)進(jìn)化過(guò)程中的缺陷。1956年法國(guó)人H.Fruchaud出版了一本關(guān)于腹股溝部位解剖的著作,被歐洲疝學(xué)會(huì)(GREPA)視為權(quán)威性的著作,他提出了“肌恥骨孔”的概念,目前被作為疝修補(bǔ)手術(shù)的解剖依據(jù)。肌恥骨孔是指上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣,下界為恥骨下支的骨膜,內(nèi)側(cè)為腹直肌,外側(cè)由髂腰肌圍成的區(qū)域。此處除了腹膜,沒(méi)有橫紋肌而僅有腹橫筋膜保護(hù),并有精索血管通過(guò),是相對(duì)薄弱區(qū),這一區(qū)域的結(jié)構(gòu)薄弱和腹橫筋膜的缺損被認(rèn)為是疝發(fā)生的根本原因。只有正確認(rèn)識(shí)肌恥骨孔,對(duì)腹橫筋膜的缺損進(jìn)行修補(bǔ),才能治愈疝。疝手術(shù)的現(xiàn)代觀點(diǎn)是修補(bǔ)時(shí)盡可能保持腹股溝區(qū)正常解剖結(jié)構(gòu),盡量縫合同一層次的結(jié)構(gòu),保持其原有生理功能,肌肉組織不應(yīng)與肌腱或筋膜一起縫合,更關(guān)鍵的是修補(bǔ)術(shù)的縫合不應(yīng)有張力,要求修補(bǔ)術(shù)后疼痛輕、康復(fù)時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少,并能預(yù)防在已修補(bǔ)的原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部再形成疝[1]。在無(wú)張力修補(bǔ)方式上存在不同學(xué)術(shù)意見(jiàn),前層嵌合體修補(bǔ)是指將修補(bǔ)材料嵌入腹股溝區(qū)薄弱處達(dá)到治療目的,包括 Lichtenstein手術(shù),較適合Ⅰ、Ⅱ型疝。腹膜前間隙墊物修補(bǔ)是指將大補(bǔ)片置入腹膜前間隙,覆蓋整個(gè)恥骨肌孔,是基于Fruchaud理論達(dá)到全修補(bǔ)、少縫合、無(wú)張力的目的。此方法首先被腹腔鏡及經(jīng)后進(jìn)路開(kāi)放手術(shù)應(yīng)用于腹股溝疝治療,但腹腔鏡手術(shù)成本較高且有一定失敗率;后進(jìn)路手術(shù)對(duì)術(shù)者的解剖技巧要求高,從而使經(jīng)腹股溝切口腹膜前修補(bǔ)腹股溝疝成為可能。理論上針對(duì)恥骨肌孔從深淺兩方面的修補(bǔ)均可達(dá)到目的。但根據(jù)人體工程學(xué)原理,從腹壁壓力較高的一側(cè)進(jìn)行恥骨肌孔的修補(bǔ)較從前方修補(bǔ)更為有效,因?yàn)榍罢呤垢箖?nèi)高壓變成補(bǔ)片貼附的有利因素,而后者則使腹壓與補(bǔ)片處于相互對(duì)抗。應(yīng)用Modified Kugel補(bǔ)片經(jīng)腹股溝管前入路腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)是針對(duì)整個(gè)恥骨肌孔缺損的修補(bǔ),可以完全顯露腹壁各層解剖結(jié)構(gòu),顯現(xiàn)Hesselbach三角、內(nèi)環(huán)、股管3個(gè)疝好發(fā)部位的結(jié)構(gòu)薄弱點(diǎn),消除恥骨肌孔結(jié)構(gòu)薄弱及缺損嚴(yán)重這一腹股溝疝患者多種疝并存及容易復(fù)發(fā)的病理生理特點(diǎn),使缺損的個(gè)性化修補(bǔ)成為可能,降低復(fù)發(fā)和遺漏的風(fēng)險(xiǎn)[3]。腹膜前隙又稱(chēng)Bogros間隙,是腹膜和腹橫筋膜之間有固有潛在間隙,Bogros間隙內(nèi)除了少量的脂肪組織外沒(méi)有血管、神經(jīng)等實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu),從這一間隙很容易將腹壁與腹膜分開(kāi),腹膜前間隙的創(chuàng)建游離是手術(shù)成敗的最關(guān)鍵步驟[4]。筆者認(rèn)為,Modified Kugel補(bǔ)片較適用于Ⅱ～Ⅳ型腹股溝疝,尤其適用于腹橫筋膜變薄、恥骨肌孔結(jié)構(gòu)薄弱、缺損嚴(yán)重和腹股溝疝復(fù)發(fā)的患者,有利于解決腹股溝疝患者多種疝并存及容易復(fù)發(fā)的問(wèn)題,從而全面治愈腹股溝疝。采取M odified Kugel補(bǔ)片經(jīng)腹股溝管前入路腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)具有手術(shù)治療徹底、組織損傷輕、并發(fā)癥少、手術(shù)安全有效、術(shù)后切口疼痛不明顯、下床活動(dòng)早、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后復(fù)發(fā)率板近端周?chē)卸鄠€(gè)縫合孔,可用縫線或細(xì)鋼絲將撕低等特點(diǎn),而且更加符合人體工程學(xué)原理,是一種行之有效的無(wú)張力疝修補(bǔ)方法。

[1] 郭仁宣,蘇東明.腹外疝外科治療[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2003:7-8.

[2] 中華外科學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案:修訂稿[J].中華普通外科雜志,2004,19(2):162.

[3] 朱曉強(qiáng),湯睿,顧巖,等.Modified Kugel補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝36例手術(shù)體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(12):1044-1045.[4] 陳海鳴,武彪,李勇,等.Kugel補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝50例報(bào)告[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,45(3):95-96.