潘美成

有創(chuàng)機械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)常用于搶救各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭不可缺少的一種治療手段。但機械通氣中常常出現(xiàn)一些并發(fā)癥,呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是機械通氣過程中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,是院內(nèi)感染死亡的主要原因。其發(fā)生率隨機械通氣時間的延長而增加。9%～27%氣管插管病人發(fā)生VAP,ICU內(nèi)幾乎90%的醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生于機械通氣病人[1],病死率可高達(dá)50%[2]。由于其病死率高,明顯延長病人在ICU的住院時間,增加住院費用,受到危重病急救醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。諸多因素在呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生中起了重要作用,其中直接吸入上呼吸道、人工氣道或呼吸機管道內(nèi)的致病菌是發(fā)病的主要因素之一。因此,呼吸機管道系統(tǒng)的消毒、更換與呼吸機相關(guān)性肺炎的關(guān)系引起了大家的重視?，F(xiàn)對呼吸機管道消毒、更換與呼吸機相關(guān)性肺炎關(guān)系的研究進(jìn)展做一綜述。

1 VAP發(fā)生的主要原因

機械通氣破壞了人體正常的呼吸道防御功能,由于人工氣道的建立,喪失了鼻腔和口腔的生理防御機制;非生理狀態(tài)下的正壓通氣、氣管黏膜上皮受損,使上呼吸道的濾除能力降低;咳嗽反射和噴嚏反射受到抑制,機體對入侵呼吸器官的強大防御性反射消失;氣道內(nèi)操作造成氣道直接損傷等諸多因素,均增加了吸入性感染的危險[3-5],使細(xì)菌經(jīng)氣管插管或氣管切開套管的管壁直接向下蔓延至支氣管、肺部,引發(fā)肺實質(zhì)感染。

2 VAP發(fā)生的主要病原菌

引起VAP感染的病原菌很多,其中以革蘭陰性桿菌為主,如鮑曼不動桿菌、銅綠假單孢菌、陰溝腸桿菌等,細(xì)菌對多種抗生素有不同程度耐藥。此外,金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、厭氧菌、分枝桿菌、軍團(tuán)菌、真菌、衣原體、病毒等也可引起感染。

3 VAP發(fā)生的相關(guān)因素

3.1 病人年齡 VAP是老年病人機械通氣治療的常見并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的重要原因。據(jù)統(tǒng)計,有8%～28%機械通氣病人發(fā)展為VAP,其病死率可達(dá)24%～50%,甚至 76%[6]。老年人隨著年齡增長,組織器官老化,臟器功能減退,特別是隨著胸腺退化萎縮,胸腺素明顯減少,T、B淋巴細(xì)胞功能受損,造成免疫功能下降[7]。且老年人呼吸器官老化,支氣管及肺泡組織彈力降低,纖毛運動功能減退,使呼吸道分泌物不易排除而造成淤積,易導(dǎo)致細(xì)菌滋生引起感染,特別是應(yīng)用機械通氣過程中實施的侵襲性操作更易引起老年病人發(fā)生VAP,常為老年病人的終末感染,是病死率升高的重要原因。

3.2 呼吸機管道更換時間 有研究表明,機械通氣每增加1 d,發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險性就增加1.0%～3.0%[8]。為預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生,1983年美國疾病預(yù)防與控制中心在預(yù)防院內(nèi)獲得性肺炎工作指南中,建議每24 h更換呼吸機管道系統(tǒng)[9]。每24 h更換呼吸機管道是否可減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率呢?Craven等[10]對此進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)每24 h和48 h更換1次,呼吸機管道被污染情況是相同的。并采用多元Logistic回歸分析方法,發(fā)現(xiàn)每24 h更換管道發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險性比每48 h更換高出了2倍～3倍。Craven等[11]提出,由于管道污染源于病人本身咽喉部的分泌物,病人誤吸管道內(nèi)的污染物是感染的主要原因。每24 h更換管道1次,明顯增加了翻動病人和呼吸機管道操作的頻率,容易把管道內(nèi)污染的冷凝液灌入病人氣道,造成感染。此外,氣管切開與氣管插管相比受到感染的危險性更大,正是因為氣管切開的位置比氣管插管顯著低平,更利于呼吸機管道的冷凝液流入下呼吸道。1994年美國疾病預(yù)防與控制中心對預(yù)防院內(nèi)獲得性肺炎工作指南中的有關(guān)條款做了相應(yīng)修改,提出了呼吸機管道更換頻率不應(yīng)少于48 h的建議[12],許多學(xué)者都進(jìn)行了研究。與2 d更換1次相比,呼吸機管道更換時間延長到7 d,并沒有增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率,甚至?xí)p少發(fā)生率[13]。從住院病人病死率、ICU病死率、機械通氣病人病死率以及呼吸機相關(guān)性肺炎的直接死亡率來看,2 d更換1次與7 d更換1次相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。學(xué)者們的一致結(jié)論是;呼吸機管道可以7 d更換1次。Craven等[10]發(fā)現(xiàn),呼吸機相關(guān)性肺炎與呼吸機管道內(nèi)冷凝液的形成有關(guān)。加熱導(dǎo)線型濕化器的使用,由于減少了冷凝液的形成,明顯降低了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[15]。使用加熱導(dǎo)線型濕化器,呼吸機管道更換頻率是否可以延長到7 d以上,尚待進(jìn)一步多中心的臨床研究證實。

3.3 醫(yī)源性因素 病人施行機械通氣使用呼吸機時,呼吸機管路中積聚的冷凝水是重要污染源[16]。在接近插管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度可高達(dá)2×105cfu/m L,當(dāng)轉(zhuǎn)動病人體位時就會使含菌水直接流入下呼吸道內(nèi)。此外,氣管切開及氣管插管、濕化液連續(xù)使用、長時間地使用類固醇激素和廣譜抗菌藥物、冬眠鎮(zhèn)靜劑以及組胺阻斷劑/抗酸劑的應(yīng)用等也會使VAP的發(fā)生增加。

3.4 病人體內(nèi)的菌群移位 氣管插管前端氣囊周圍的病原菌經(jīng)食管、咽部反流進(jìn)入氣道,其病死率達(dá)33%～71%[17]。且病人口腔處于持續(xù)性開放狀態(tài),削弱其自凈能力和局部黏膜保護(hù)作用;廣譜抗菌藥物的應(yīng)用、胃液pH值的改變等亦引起口咽部細(xì)菌繁殖,在誤吸、定植菌下漏等情況下導(dǎo)致下呼吸道感染[18,19],最終發(fā)生肺炎。有研究提示,早發(fā)型VAP與口咽部定植菌下漏有關(guān),而遲發(fā)型VAP多為口咽部定植菌誤吸和下漏、機體抵抗力下降、菌群失調(diào)、消化道-口咽-下呼吸道逆行感染等因素綜合作用的結(jié)果[20-23]。

4 VAP的預(yù)防及護(hù)理

4.1 阻斷傳染環(huán)節(jié) ICU病人50%銅綠假單孢菌寄植及25%的VAP是交叉感染所致[24],提示VAP病原菌的侵入主要是由于未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及消毒滅菌不嚴(yán)格的醫(yī)療器械所致。嚴(yán)格空氣消毒,要求空氣中細(xì)菌含量不超過200 cfu/m3,物體表面不超過5 cfu/m2。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)執(zhí)行無菌操作,接觸病人及操作前后都應(yīng)洗手,使用口罩、手套、隔離衣等措施。醫(yī)療器械嚴(yán)格消毒,檢測滅菌效果。對特殊感染、耐藥菌株感染及易感人群采取隔離。

4.2 加強呼吸道管理 人工氣道的建立,喪失了鼻腔和口腔的生理防御機制,濕化不足可能造成氣道內(nèi)的分泌物排出不暢及損傷黏液纖毛系統(tǒng)。所以,氣管切開后應(yīng)保持呼吸道的溫濕化,定時向氣管內(nèi)滴藥及霧化吸入。保持病室內(nèi)溫度20℃～22℃、相對濕度50%～70%。定時翻身、叩背,按需吸痰。

4.3 重視呼吸機管道的管理 定期更換呼吸機管道,目前認(rèn)為7 d為宜[13]。呼吸機管路內(nèi)的冷凝液為高污染物質(zhì),其細(xì)菌主要來自病人的口咽部,集水瓶放在呼吸環(huán)路的最低位,防止倒流入肺。呼吸機、吸引器、超聲霧化器的管道、接頭、儲水缸用 2%戊二醛浸泡30 m in～60 m in后用蒸餾水沖洗晾干、備用。應(yīng)用帶細(xì)菌過濾器的超濾器和濕化缸,濕化缸內(nèi)的蒸餾水每日更換1次。

4.4 口腔護(hù)理與切口護(hù)理 包括減少分泌物淤積和微生物寄植、防止誤吸、根據(jù)病原菌有針對性地選擇敏感的抗生素及改善全身狀態(tài)等綜合措施。這些均有助于降低VAP的發(fā)病率。

5 小結(jié)

目前對VAP的研究,尤其是發(fā)病機制的研究已從臨床、微生物學(xué)發(fā)展到分子生物學(xué)水平,但仍無法減輕或擺脫其高發(fā)病率、高病死率和高醫(yī)療資源的消耗。因此,有效預(yù)防是控制其發(fā)病的最佳策略。預(yù)防措施主要是針對本病易感危險因素及發(fā)病機制。目前倍受關(guān)注的預(yù)防措施研究為聲門下分泌物的引流(SSD)、選擇性消化道去污染(SDD)以及氣管導(dǎo)管被膜(BF)形成的材料方面等方法尚需進(jìn)一步研究、探討。無疑,新技術(shù)和新方法是控制VAP的重要手段,但根本保證仍在于加強管理以及強化醫(yī)院內(nèi)感染的再教育,并切實付諸實踐。

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