黃麗娟

河南溫縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 溫縣 454850

產(chǎn)后出血是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因,隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高,剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血在產(chǎn)后出血中占據(jù)了較大比例,及時(shí)正確的處理各種原因?qū)е滦g(shù)中術(shù)后出血,保留產(chǎn)婦子宮及生命安全愈發(fā)顯得重要。剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力,胎盤剝離面出血,前置胎盤等原因發(fā)生的剖宮產(chǎn)術(shù)中難以控制的子宮出血,常以切除子宮為最終止血手段。切除子宮意味著喪失生育能力,導(dǎo)致一些并發(fā)癥給產(chǎn)婦帶來(lái)身體上和精神上的創(chuàng)傷。2004-01～2009-01我院采用宮腔填塞紗條術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血 76例,取得滿意效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例中初產(chǎn)婦 53例,經(jīng)產(chǎn)婦 23例,平均孕周 38.6周,均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉,術(shù)中常規(guī)運(yùn)用縮宮素宮體注射。剖宮產(chǎn)指征為前置胎盤 29例,占 38.16%,妊娠期高血壓疾病 17例,占 22.37%,巨大胎兒 8例,占 10.53%,產(chǎn)程異常 8例,占 10.53%,雙胎妊娠 6例,占 7.89%,胎盤早剝 6例,占 7.89%,胎兒窘迫 2例,占 2.63%。術(shù)中出血原因主要為:前置胎盤患者子宮下段收縮欠佳,胎盤剝離面出血 34例,占 44.74%;其中子宮收縮乏力 26例,占 35.14%;胎盤粘連徒手剝離后,剝離面出血16例,占 21.05%。宮腔填塞前出血量均≥800 mL,平均失血量為(1 000±150)mL,1例失血量最多達(dá) 3 000mL。

1.2 宮腔填塞紗條指征 剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤胎膜完整娩出后,因子宮收縮乏力出血,用手法按摩子宮,宮體及靜脈應(yīng)用宮縮劑等藥物無(wú)效時(shí),對(duì)前置胎盤子宮下段胎盤附著部位出血,可先用鉻制腸線對(duì)開(kāi)放血竇出血處做“8”字黏肌層縫合,局部可噴灑凝血酶,仍不能止血者。當(dāng)出血量達(dá) 800 m L,即可行宮腔填塞紗條,填塞紗條前一定要排除胎盤胎膜殘留。

1.3 填塞紗條的方法 紗條為本院制作的寬 5 cm,長(zhǎng) 100 cm,厚為 3層的無(wú)菌紗布條,將紗條用 0.2%甲硝唑液浸透擠干,若子宮切口下段出血明顯,則先填塞下段,一般自宮底開(kāi)始填塞。術(shù)者左手固定子宮底部用卵圓鉗將紗條一端從子宮切口放入宮腔,自左側(cè)宮角開(kāi)始,由左至右折疊緊緊填塞宮腔至子宮切口處,不留空隙,將紗條另一端從宮頸口送入陰道 2～3 cm,然后更換卵圓鉗,將剩余紗布條自下而上充分填塞宮頸及子宮下段至子宮切口水平,必要時(shí)剪去多余紗條,將兩端用 7號(hào)絲線縫合連接,觀察無(wú)活動(dòng)性出血即可縫合子宮切口。注意縫扎時(shí)勿穿透內(nèi)膜層且讓助手壓緊紗條以免將紗條帶入子宮肌層,造成術(shù)后自陰道取紗條困難,檢查切口無(wú)滲血后常規(guī)關(guān)腹。繼續(xù)嚴(yán)密觀察生命體征,宮底高度及陰道出血量。術(shù)后給予足量高效抗生素,預(yù)防感染,必要時(shí)輸血,術(shù)后每天靜滴催產(chǎn)素 20 U,連續(xù)應(yīng)用 4～5 d,同時(shí)輔以中藥口服,如生化湯、益母草口服液等。會(huì)陰擦洗 2次/d,24 h內(nèi)經(jīng)陰道取出紗條,此時(shí),宮腔出血處血栓已形成。取紗條前用縮宮素 20 U加入5%葡萄糖液 500 mL中,靜滴促進(jìn)子宮收縮。取紗條時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,嚴(yán)格外陰及陰道消毒,緩慢抽出紗條,同時(shí)作好輸血準(zhǔn)備,取紗條后觀察 30～60m in無(wú)出血送回病房。紗條放置時(shí)間過(guò)久,將增加感染機(jī)會(huì),影響子宮的正常生理縮復(fù)功能。本組病例紗條平均留置時(shí)間為 22.5 h,未見(jiàn)繼續(xù)出血。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)成功:剖宮產(chǎn)術(shù)后 2 h內(nèi)按壓宮底,陰道基本無(wú)出血,生命體征平穩(wěn),取出紗條后無(wú)活動(dòng)性出血,無(wú)宮腔感染,痊愈出院。(2)失敗:填塞時(shí)仍有活動(dòng)性出血或 2 h內(nèi)持續(xù)少量出血或每次按壓宮底見(jiàn)有出血或血塊,產(chǎn)婦貧血嚴(yán)重,血壓不穩(wěn)定,行切除子宮術(shù)。

2 結(jié)果

76例取紗條前均無(wú)子宮底升高;59例無(wú)陰道流血,17例有少量暗紅色血液;76例抽取紗條均順利,無(wú)發(fā)生大出血。術(shù)后 3 d體溫超過(guò) 38℃的 8例,占 10.53%,經(jīng)繼續(xù)抗感染藥物應(yīng)用 3 d后恢復(fù)正常,體溫 37～38℃的 11例,占 14.47%,術(shù)后 3 d恢復(fù)正常。惡露均正常無(wú)異味,腹部切口為甲級(jí)愈合,未發(fā)生產(chǎn)褥感染及晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)后 42 d隨訪71例,子宮復(fù)舊良好。76例中無(wú)再次大出血者,成功率 100%,無(wú) 1例切除子宮及產(chǎn)婦死亡。

3 討論

產(chǎn)科出血是孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因,而產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦的主要死亡原因[1]。其中以子宮收縮乏力所致者最多見(jiàn),占產(chǎn)后出血總數(shù)的 70%～80%[2]。由于近年來(lái)人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次數(shù)增加,多次宮腔操作使子宮內(nèi)膜受到損傷及子宮內(nèi)膜炎等,導(dǎo)致前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[3],使剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤剝離面廣泛滲血是引起術(shù)中出血的主要原因。止血方法有:按摩子宮、藥物(縮宮素、前列腺素)促進(jìn)子宮收縮、縫扎子宮局部、結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支、宮腔紗條填塞術(shù)、縫扎髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮切除。近年來(lái),科學(xué)研究證明子宮不單純是激素的靶器官,而本身也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)及激素,如前列腺素、松弛素、泌乳素等,參與許多生殖生理變化。如將子宮切除,即使保留卵巢也比子宮完整的正常婦女冠心病發(fā)病率高 3.3倍。因此,對(duì)于生育年齡女性設(shè)法保留子宮尤為重要。產(chǎn)后大出血多半由于胎兒娩出后,胎盤剝離面子宮平滑肌收縮不良,加上局部血竇豐富,故易引起大量出血,并以廣泛滲出為主。用紗條填塞宮腔后,出血部位局部形成小血栓,配合宮縮劑的應(yīng)用而達(dá)到止血效果。出血量 ＞800mL時(shí),應(yīng)盡早行宮腔紗條填塞,可使出血量、手術(shù)范圍創(chuàng)傷將低到最小程度,對(duì)保留生育功能有重要意義。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中嚴(yán)重宮縮乏力性出血及胎盤剝離而廣泛滲血者,特別是前置胎盤子宮下段胎盤剝離面活躍出血的患者,由于子宮下段的供血來(lái)自子宮動(dòng)脈下行支和陰道動(dòng)脈,故無(wú)需行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎,在常規(guī)宮縮劑應(yīng)用、活動(dòng)出血面縫扎無(wú)效下,直接行宮腔填塞紗條術(shù),以免延誤搶救時(shí)機(jī),該法操作簡(jiǎn)單,見(jiàn)效快,術(shù)后取紗條也無(wú)困難。其成功關(guān)鍵在于掌握操作手法,只要保證術(shù)中紗條有序填塞、不留死腔,術(shù)后及時(shí)應(yīng)用宮縮劑及抗生素,就可取得良好效果。該法作為一種應(yīng)急手段,安全簡(jiǎn)便,搶救成功率高,值得臨床推廣。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:799.

[2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第 5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:244.

[3]李玉巖,卜秀華.剖宮產(chǎn)后大出血 56例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2003,18(12):728.