劉認(rèn)真

河南汝州市第二人民醫(yī)院 汝州 467500

由于脾組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置固定,受到暴力打擊后比其他臟器更容易破裂。是腹部閉合性損傷中最常見(jiàn)的疾病,約占 25%[1]。2001-01～2009-01我們共收治外傷性脾破裂 38例,根據(jù)脾破裂分級(jí)采取不同保脾措施,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例中男 32例,女 6例;年齡 10～60歲(其中 6例為 10～13歲兒童患者)。致傷原因:車禍傷 12例,鈍性打擊傷 11例,摔傷 8例,高外墜落傷 7例。單純脾破裂 29例,復(fù)合傷 9例,其中合并小腸破裂 4例,四肢骨折 3例,左腎銼裂傷 1例,血?dú)庑?l例。傷后出現(xiàn)程度不等的休克12例,診斷性腹穿抽出不凝血液 27例。傷后至就診時(shí)間:2～4 h 22例,5～12 h 12例,13～24h者 2例,＞24h者 2例。全部病例入院后均進(jìn)行 CT及超聲檢查,根據(jù)病史、癥狀、體征、術(shù)前影像學(xué)檢查,術(shù)中所見(jiàn)及我國(guó)第 6屆全國(guó)脾臟學(xué)術(shù)研討會(huì)制訂的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]:Ⅰ級(jí) 6例,Ⅱ級(jí) 8例,Ⅲ級(jí) 10例,Ⅳ級(jí) 14例。

1.2 治療方法 本組中 6例Ⅰ級(jí)脾破裂行非手術(shù)治療,Ⅱ級(jí) 8例行脾破裂脾修補(bǔ)術(shù),脾部分切除術(shù) 10例,14例(其中6例為兒童患者)脾切除術(shù)同時(shí)行脾組織大網(wǎng)膜內(nèi)移植術(shù)(剝?nèi)テ⒈荒?將至少 1/3脾組織切成 1 cm×1 cm的小薄片平鋪在展開的大網(wǎng)膜上)。小腸破裂 4例行破裂腸管切除吻合術(shù)。左腎挫裂傷 1例未處理,血?dú)庑?l例行閉式胸腔引流術(shù)。四肢骨折 3例病情穩(wěn)定后,轉(zhuǎn)骨科處理。

2 結(jié)果

本組 38例,術(shù)后 1例發(fā)生脾部分切除術(shù)創(chuàng)面滲血,再次行剖腹縫扎止血治愈。其余病例均順利康復(fù)。對(duì) 32例患者(其中 5例為兒童)進(jìn)行隨訪,隨訪 2～8 a,無(wú) 1例發(fā)生暴發(fā)性感染(OPSI)。非手術(shù)治療 6例,手術(shù)治療 32例,全部治愈。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) (1)患者多為男性青壯年。(2)多為鈍性打擊所致閉合性損傷。(3)多為Ⅲ級(jí)以上脾損傷。(4)往往合并其他臟器損傷。脾位于左季肋區(qū)肋弓深處,當(dāng)身體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí),左下胸肋骨骨折合并脾破裂出血最常見(jiàn)。此外脾的解剖位置決定了腎臟、胃腸道、胰腺在外傷性脾破裂中易出現(xiàn)復(fù)合傷。在重視脾破裂的診療同時(shí),也應(yīng)重視嚴(yán)重合并傷的診治。

3.2 早期診斷 早期診斷是搶救脾破裂的首要環(huán)節(jié)。單純性脾破裂的早期診斷并不困難。診斷困難時(shí)要進(jìn)行必要的輔助檢查,其中最簡(jiǎn)便的方法是診斷性腹腔穿刺(或灌洗),穿刺成功的關(guān)鍵是多次、多部位的反復(fù)穿刺[3]。動(dòng)態(tài)彩超掃查簡(jiǎn)便可靠,診斷準(zhǔn)確率為 90%以上,是首選方法。對(duì)于合并腹腔其他臟器傷或其他部位傷而診斷較困難的患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史,認(rèn)真反復(fù)體檢,嚴(yán)密觀察,注意生命體征、腹部體征變化及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比積的變化。本中出血控制后也應(yīng)按序探查其他臟器有否損傷,以免漏診、誤診。

3.3 外傷性脾破裂的處理 (1)應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的損傷,如可能致命的顱腦損傷、胸部外傷和失血性休克等。(2)失血性休克是腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂致死的主要原因,外傷性脾破裂是失血性休克的重要因素,糾正失血性休克的同時(shí)要注意積極處理脾破裂。(3)脾臟有一系列與免疫相關(guān)的功能,尤其是兒童患者,外傷性脾破裂的治療應(yīng)盡量保留脾臟及功能,但保脾治療必須在“搶救生命第一,保留脾臟第二”的原則下進(jìn)行[4]。本組 6例Ⅰ級(jí)脾破裂行非手術(shù)治療,行手術(shù)治療 32例,Ⅱ型 8例行脾修補(bǔ)術(shù),行脾部分切除 10例,14例(其中 6例為兒童患者)行脾切除術(shù)同時(shí)行脾組織大網(wǎng)膜內(nèi)移植術(shù)。本組均保留脾臟及功能,術(shù)后隨訪 2～8 a,無(wú) 1例發(fā)生 OPSI。(4)脾破裂一經(jīng)診斷,原則上急診手術(shù)治療,手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)脾破裂分級(jí)而定。非手術(shù)治療存在較大風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)動(dòng)態(tài)行B超、血常規(guī)檢查,密切觀察病情進(jìn)展,及時(shí)調(diào)整治療方案[5]。以免延誤病情,危及患者生命。

[1]奉典旭,韓峰,朱士駒.293例外傷性脾破裂的診治經(jīng)驗(yàn)[J].中華普通外科雜志,2002,17(8):484-485.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:405.

[3]陳小春,張桂英,余小舫,等.外傷性脾破裂的診斷與治療[J].肝膽胰外科雜志,2004,16(3):200-201.

[4]夏穗生.從現(xiàn)狀出發(fā),努力促進(jìn)脾外科向前發(fā)展[J].實(shí)用外科雜志,1999,19(12):707-708.

[5]胡銘榮,徐德征,孫玉林,等.自發(fā)性脾破裂 18例報(bào)告[J].臨床外科雜志,2005,13(7):423-425.