袁朝輝

河南鞏義市中醫(yī)院普外科 鞏義 451200

十二指腸損傷是腹部創(chuàng)傷外科中較復(fù)雜的損傷,術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高,處理較為棘手。腸瘺是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。2003-07～2010-01,我們采用十二指腸充分減壓,選擇合理的術(shù)式及圍手術(shù)期處理,有效預(yù)防術(shù)后腸瘺的發(fā)生,效果滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 56例,男 41例,女 15例;年齡 21～65歲,平均 39歲。十二指腸上部破裂 4例,降部破裂 31例,水平部破裂 18例,升部破裂 3例,其中十二指腸完全橫斷傷 3例。損傷程度采用美國外科創(chuàng)傷協(xié)會(huì)(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)[1]分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí):Ⅰ級(jí) 4例,Ⅱ ～Ⅲ級(jí) 49例,Ⅳ ～Ⅴ級(jí) 3例,其中 44例為單純性十二指腸破裂,12例合并有肝、脾破裂,胰腺損傷、下腔靜脈破裂等其他臟器損傷。

1.2 手術(shù)方法 4例AAST分級(jí)Ⅰ級(jí)行單純十二指腸修補(bǔ),胃腸減壓管經(jīng)幽門放至十二指腸內(nèi)減壓。49例 AAST分級(jí)Ⅱ -Ⅲ級(jí)中 33例十二指腸損傷小于周經(jīng) 75%,行十二指腸修補(bǔ)、胃管經(jīng)鼻穿過幽門放置于十二指腸損傷處下方 2～5 cm處,經(jīng)空腸放置十二指腸減壓管至十二指腸損傷處上方 2～3 cm處,外周放置引流管,放置空腸造瘺管;8例十二指腸損傷周經(jīng)＞75%或橫斷,5例行十二指腸遠(yuǎn)端閉合,近端與空腸端側(cè)吻合,胃管經(jīng)鼻穿過幽門放置于十二指腸空腸吻合處,經(jīng)空腸放置十二指腸減壓管至十二指腸內(nèi),2例十二指腸上部破裂行 Billroth-Ⅱ式胃空腸吻合術(shù),術(shù)后未出現(xiàn)腸瘺。1例AAST分級(jí)Ⅲ級(jí)行單純十二指腸修補(bǔ),損傷處周圍放置引流管,常規(guī)留置胃管持續(xù)胃腸減壓,未放置十二指腸減壓管及空腸造瘺管。3例AAST分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)行胰十二指腸切除術(shù)。本組 56例所有病人術(shù)后均予抗菌、抗酸藥物應(yīng)用及靜脈營養(yǎng)支持治療,3 d后放置空腸造瘺管者予腸內(nèi)營養(yǎng),同時(shí)應(yīng)用生長抑素 0.3～0.6mg/d持續(xù)靜脈泵入 4～7 d。放置十二指腸減壓管組未出現(xiàn)腸瘺及死亡病例。

2 結(jié)果

4例AAST分級(jí)Ⅰ級(jí)術(shù)后未出現(xiàn)腸瘺,痊愈出院。49例AAST分級(jí)Ⅱ ～Ⅲ級(jí)中 1例 AAST分級(jí)Ⅲ級(jí)行單純十二指腸修補(bǔ),損傷處周圍放置引流管,常規(guī)留置胃管持續(xù)胃腸減壓,未放置十二指腸減壓管及空腸造瘺管。術(shù)后出現(xiàn)十二指腸瘺、ARDS、MODS等并發(fā)癥,手術(shù)后 21 d死亡;余 48例術(shù)后均未出現(xiàn)腸瘺并痊愈出院。3例AAST分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)行胰十二指腸切除術(shù),1例痊愈,1例死亡,1例術(shù)后出現(xiàn)胰瘺,3個(gè)月后痊愈出院

3 討論

十二指腸損傷占整個(gè)腹部創(chuàng)傷的 3.7%～5%[2]。由于十二指腸特殊的解剖結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn),病死率和并發(fā)癥發(fā)生率都相當(dāng)高,平時(shí)傷的病死率為 20%～30%,其中十二指腸瘺的發(fā)生率平均為 6.6%,是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[3]。早診斷、早手術(shù),合理的術(shù)式選擇及圍手術(shù)期處理是減少病死率和并發(fā)癥的關(guān)鍵,十二指腸充分減壓可有效預(yù)防術(shù)后腸瘺的發(fā)生。

3.1 診斷 十二指腸損傷是嚴(yán)重的腹內(nèi)傷,臨床少見,容易誤診。十二指腸位于腹膜后,損傷后消化液未能直接進(jìn)入腹腔,早期腹膜炎的癥狀和體征可能并不明顯。因此其臨床癥狀、體征及檢查結(jié)果多無特異性,診斷較困難,常被其他臟器損傷的表現(xiàn)所掩蓋。術(shù)前診斷應(yīng)注意:(1)早期腹痛輕,表現(xiàn)為上腹部疼痛漸加重出現(xiàn)腹膜炎體征,B超檢查有或無腹腔積液。(2)X線檢查腹膜后有積氣右腰大肌輪廓模糊,口服造影劑(如泛影葡胺)從十二指腸段溢出腸外。(3)腹腔穿刺抽出淡黃色膽汁樣液體。有上述情況者應(yīng)盡早手術(shù)探查,術(shù)中見十二指腸附近有血腫、腹膜后積氣、腹膜后有膽汁樣液體要考慮有十二指腸損傷,必須探查十二指腸。

3.2 術(shù)式選擇 合理的術(shù)式選擇是預(yù)防術(shù)后腸瘺的關(guān)鍵,十二指腸損傷的手術(shù)方式包括單純十二指腸縫合修補(bǔ)術(shù)、帶蒂腸片十二指腸修補(bǔ)術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、Billroth-Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)、十二指腸和空腸造口術(shù)等。我們依據(jù)十二指腸破裂口的大小、部位、合并傷、受傷至手術(shù)時(shí)間及全身情況選擇不同的手術(shù)方式:對(duì)十二指腸上部破裂可以行 Billroth-Ⅱ式胃空腸吻合術(shù),對(duì)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的十二指腸損傷,行單純十二指腸修補(bǔ)、胃管經(jīng)鼻穿過幽門放置于十二指腸損傷處下方2～5 cm處,經(jīng)空腸放置十二指腸減壓管至十二指腸損傷處上方 2～3 cm處,十二指腸損傷處外周放置引流管,同時(shí)放置空腸造瘺管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。對(duì)十二指缺損較大或橫斷傷吻合后張力大者可以行十二指腸遠(yuǎn)端閉合,近端與空腸端側(cè)吻合,胃管經(jīng)鼻穿過幽門放置于十二指腸空腸吻合處,經(jīng)空腸放置十二指腸減壓管至十二指腸內(nèi)減壓,放置空腸造瘺管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。胃管及十二指腸減壓管有效地降低十二指腸腔內(nèi)的壓力是預(yù)防術(shù)后腸瘺的關(guān)鍵措施之一?？漳c造瘺管可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療降低醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)Ⅳ～Ⅴ級(jí)的十二指腸損傷常需行胰十二指腸切除術(shù)。Rickard等[4]提出胰十二指腸損傷的外科處理應(yīng)盡量采用控制損傷的簡化手術(shù)方案,病死率可降低到 9.9%。因此我們主張盡量采用損傷小的十二指腸縫合修補(bǔ)及減壓引流簡化手術(shù)方案。

3.3 術(shù)后處理 十二指腸破裂術(shù)后常見的并發(fā)癥主要是十二指腸瘺、腹腔膿腫、休克、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、消化道出血、膿毒血癥等,十二指腸瘺是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。術(shù)后予禁食水、胃管及十二指腸減壓管通暢引流,應(yīng)用抗酸藥物及生長抑素減少消化液的產(chǎn)生,有效地降低了十二指腸腔內(nèi)的壓力,同時(shí)抗生素應(yīng)用及靜脈、腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,維持水電解質(zhì)及氮平衡有助于減少術(shù)后腸瘺的發(fā)生。

綜上所述,對(duì)于十二指腸損傷依據(jù)臨床癥狀、體征及檢查結(jié)果結(jié)合病史、損傷機(jī)制、十二指腸損傷臨床特點(diǎn)迅速做出診斷、早期手術(shù)、采用合理術(shù)式及充分的十二指腸減壓和圍手術(shù)期處理能有效預(yù)防術(shù)后腸瘺的發(fā)生。

[1]Moore EE,Cogbill TH,Malangoni MA,et al.Organ injury scaling,Ⅱ:Pancreas,duodenum,small bowel,colon,and rectum[J].JTrauma,1990,30(11):1 427-1 429.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:408.

[3]秦仁義,高軍.胰十二指腸損傷并發(fā)癥的防治[J].臨床外科雜志,2006,14(12):768.

[4]Richard MJ,Brohi K,Bautz PC.Pancreatic and duodenal in juries:Keep it simp le[J].ANZ Jsurg,2005,75(7):581-586.