申 琳

河南確山縣人民醫(yī)院外二科 確山 463200

小兒腹股溝疝及鞘膜積液多見于2歲以內(nèi)的男性嬰幼兒。由于患兒年齡超過6個(gè)月本病自愈機(jī)會(huì)很低，在等待自愈的過程中，一旦發(fā)生疝嵌頓可能引起腸壞死、腹膜炎，對(duì)小兒機(jī)體造成巨大損害。且隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)，因?yàn)轲迌?nèi)容物或鞘膜積液壓迫同側(cè)精索或睪丸可能引起同側(cè)睪丸萎縮，成年后出現(xiàn)生育障礙。2006－01～2011－01，我院對(duì)658例6個(gè)月年齡沒有自愈的腹股溝疝及鞘膜積液患兒，采用門診小切口手術(shù)治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組658例中男640例，女18例;年齡8個(gè)月～9歲。腹股溝疝450例，交通性鞘膜積液208例。右側(cè)410例，左側(cè)218例，其中雙側(cè)30例，全為擇期手術(shù)。術(shù)前均無(wú)發(fā)熱、咳嗽，身體狀況良好。血、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、胸片無(wú)異常。

1.2 手術(shù)方法 (以男患兒為例)分離麻醉或者骶管麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。恥骨結(jié)節(jié)上沿皮紋橫行小切口0.5～1.0 cm。切開淺筋膜后，彎鉗稍微鈍性分離后可直接探查到精索。提出精索可見其表面呈微紅色提睪肌筋膜。鈍性分離提睪肌和固有鞘膜，提出灰白色疝囊。鈍性分離后，牽拉同側(cè)睪丸確認(rèn)遠(yuǎn)近端無(wú)誤，距疝囊頸約2 cm處橫斷疝囊。牽拉近端疝囊并向內(nèi)環(huán)口剝離，至腹膜外脂肪處。4號(hào)絲線單扎后貫穿縫扎疝囊頸，精索創(chuàng)面(尤其是疝囊橫斷處)嚴(yán)密止血，將遠(yuǎn)端疝囊自由釋放。鞘膜積液手術(shù)切口與疝手術(shù)相同，在尋找鞘突時(shí)，可將鞘膜囊腫向切口推擠，沿鞘膜囊上緣鈍性分離出鞘突管，也可提出精索在精索血管前方找到鞘突管，其壁薄，管內(nèi)可見液體。橫斷后向上剝離鞘突管直到內(nèi)環(huán)口，在此作貫穿及游離各結(jié)扎一次，遠(yuǎn)端放出液體，向外提拉鈍性剝離，多數(shù)精索鞘膜可完整剝除，能完全剝離者遠(yuǎn)端止血后不作處理。對(duì)于液體積聚在睪丸固有鞘膜囊內(nèi)者，在鞘突高位結(jié)扎后，用注射器抽出液體剪去部分睪丸鞘膜即可。檢查創(chuàng)面不出血，縫合淺筋膜，皮下組織，皮膚無(wú)須縫合，可以自行對(duì)合，外貼創(chuàng)可貼。在留觀察室觀察至麻醉清醒后離院。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間5～15 min。術(shù)后隨訪628例，隨訪率95%，隨訪時(shí)間3～12月。未見復(fù)發(fā)和缺血性睪丸萎縮。

3 討論

腹股溝疝和鞘膜積液是小兒最常見的疾病之一，屬于常見手術(shù)，大多數(shù)小兒外科醫(yī)生主張?jiān)?月～1歲手術(shù)治療。許多條件較好的醫(yī)院均開展了門診手術(shù)［1－2］。嬰兒腹股溝管的長(zhǎng)度僅約1 cm，近乎垂直從內(nèi)環(huán)通向皮下環(huán)，不切開外環(huán)即能高位結(jié)扎疝囊或鞘突管［3］。由于手術(shù)步驟較經(jīng)典的經(jīng)腹股溝管途徑簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，一般可控制在20 min以內(nèi)，配合熟練者僅需10 min。此術(shù)式也為小切口操作提供了可能;利用小兒皮膚松弛的特點(diǎn)，將皮膚切口定位在下腹部橫紋處，對(duì)患兒的未來(lái)，無(wú)論是美觀還是心理都有利。由于本法不必切開縫合腹外斜肌鍵膜，可以減少對(duì)腹股溝管周圍的骼腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)的損傷，可避免因不慎將腹外斜肌腱膜和精索組織相縫合而引發(fā)的醫(yī)源性高位睪丸。由于在腹股溝管外離斷疝囊，近端疝囊約有2 cm以上，這就使菲薄的疝囊壁剝離時(shí)被撕裂或部分滑脫的可能性大大減小，有利于疝囊的完全結(jié)扎，可有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。選擇手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患兒患病時(shí)程，患兒年齡過小和自愈可能已不是主要因素。但待患兒年齡到6個(gè)月以后進(jìn)行手術(shù)，是一種比較理想的選擇。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。大齡兒童由于腹股溝管變長(zhǎng)，已不適應(yīng)這種術(shù)方式。根據(jù)患兒機(jī)體發(fā)育的情況，我們將年齡界限控制在8歲左右，個(gè)別可放寬到14歲。疝囊太小(位置較高)者，需打開腹股溝管才有可能找到疝囊。復(fù)發(fā)性疝局部解剖可能已經(jīng)改變，腹壁局部也可能存在缺陷，有時(shí)尚需行局部加強(qiáng)或修補(bǔ)手術(shù)，經(jīng)腹股溝管途徑手術(shù)仍有其優(yōu)越性。

嬰幼兒鞘狀突菲薄，解剖關(guān)系不清，手術(shù)中易發(fā)生撕裂、精索損傷、輸精管切斷。因此，在小切口手術(shù)中，必須熟悉腹股溝管的解剖。其次，小兒腹股溝疝及鞘膜積液的病變形式既有其特殊性，又各有差異。對(duì)手術(shù)方式的選擇，不能片面追求小切口，而只以一種手術(shù)方式治療所有的腹股溝疝及鞘膜積液。我們的體會(huì)是:門診小切口治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液必須由有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師完成，術(shù)中仔細(xì)操作，徹底止血，保護(hù)好精索血管及輸精管，避免過度牽拉。手術(shù)結(jié)束前務(wù)必將睪丸拉回陰囊原位，以防術(shù)后陰囊血腫、睪丸回升及睪丸萎縮等。

門診小切口治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液具有切口小、耗時(shí)少、損傷小、恢復(fù)快、療效可靠、瘢痕小、無(wú)皮膚線、無(wú)需住院、效果好等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

［1］張金哲.陳晉杰.小兒門診外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:1－12.

［2］呂一燕.小橫切口治療小兒腹股溝斜疝410例［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，(30):145 －146.

［3］李福平，周榮祥，李揚(yáng).腹壁與疝外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:217－226.