李新民

河南西華縣人民醫(yī)院 西華 466600

急性重癥胰腺炎(SAP)起病急、病情變化快、并發(fā)癥與病死率高、治療困難。對(duì)此病的治療方式，經(jīng)歷了提倡手術(shù)和推崇非手術(shù)兩種治療觀點(diǎn)的不斷交替變化，一直沒有明確的結(jié)果。本研究對(duì)2種方法進(jìn)行較，現(xiàn)將治療體會(huì)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組112例中男59例，女53例;年齡20～67歲，平均34.2歲。所有患者均符合第10屆胰腺外科學(xué)術(shù)研討會(huì)診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］。誘因:膽源性胰腺炎58例(伴膽道梗阻12例)，酗酒17例，暴飲暴食14例，蛔蟲性5例，無明顯誘因18例。

1.2 方法 將112例患者，隨機(jī)分為手術(shù)組47例與非手術(shù)組65例。手術(shù)組患者根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方式。主要為胰腺被膜切開減壓、對(duì)膽源性胰腺炎加行膽囊切除、胰腺松動(dòng)、明顯壞死組織清除、胰周栽蔥式引流、雙套管引流，胰頭及胰下的引流，膽道探查、T管引流術(shù)。術(shù)后常規(guī)胃腸減壓，使用生長(zhǎng)抑素制劑，H2受體阻滯劑，低分子右旋糖酐。非手術(shù)組根據(jù)具體情況進(jìn)行生長(zhǎng)抑素制劑，H2受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑(硝苯吡啶、異搏定)，早期吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸，積極營(yíng)養(yǎng)支持(必要時(shí)可選用TPN治療)。使用生大黃15 g或硫酸鎂經(jīng)胃管或直腸內(nèi)灌入。住院期間每天采用0.5%甲硝唑200 mL+慶大霉素16萬U+生理鹽水2 000～4 000 mL進(jìn)行持續(xù)腹腔灌洗及引流等治療［2］。據(jù)藥敏試驗(yàn)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后選用抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)重要臟器的功能監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理SAP的并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件，率檢測(cè)用卡方檢驗(yàn)，組間用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)組痊愈率為44.7%，死亡4例(8.5%)，其中1例為術(shù)前呼吸衰竭術(shù)后未能好轉(zhuǎn)，2例死于術(shù)后嚴(yán)重感染，1例為術(shù)后恢復(fù)期突發(fā)上消化道大出血。出現(xiàn)并發(fā)癥4例，(10.6%)，2例為胰周感染，1例為胰周積液，1例為胰瘺。平均住院時(shí)間為16 d。非手術(shù)組痊愈率為64.6%，死亡3例(4.6%)，其中1例為術(shù)前呼吸衰竭術(shù)后未能好轉(zhuǎn)，1例死于術(shù)后嚴(yán)重感染，1例為術(shù)后恢復(fù)期突發(fā)上消化道大出血。10例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%，有胰周感染、胰周積液、胰瘺。手術(shù)組與非手術(shù)組在痊愈率、病死率及并發(fā)癥方面比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均住院時(shí)間比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近年研究［3］認(rèn)為全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致SAP發(fā)病后病情不斷加重的關(guān)鍵因素之一。SAP發(fā)病時(shí)胰酶異常激活，造成組織壞死、繼發(fā)感染、大量液體滲出及有害物質(zhì)的吸收等一系列反應(yīng)，可激活體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，使單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞同時(shí)被激活。激活的直接結(jié)果是大量細(xì)胞因子及內(nèi)源性炎癥介質(zhì)被釋放，機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，血液中炎癥介質(zhì)的濃度增高激活，再激發(fā)機(jī)體其他的炎癥細(xì)胞釋放，從而使大量炎癥介質(zhì)被釋放出來，引起肝、腎等器官發(fā)生器質(zhì)性損傷和全身性炎性反應(yīng)綜合征。胰腺及其周圍組織的壞死范圍及繼發(fā)感染的程度決定了急性胰腺炎的嚴(yán)重情況，同時(shí)胰腺壞死而釋放的胰酶及其他生物活性物質(zhì)均可損傷機(jī)體各系統(tǒng)的正常功能。

SAP的治療有非手術(shù)療及手治療2種。治療的關(guān)鍵是手術(shù)時(shí)機(jī)的把握和手術(shù)方式的選擇。有較嚴(yán)重并發(fā)癥或明顯感染者(患者不適合保守治療或保守治療無效，出現(xiàn)體溫上升、血壓下降、腹脹加重、細(xì)針胰周穿刺抽出膿液或脈率加快)，宜選擇早期手術(shù)。無明顯感染和嚴(yán)重并發(fā)癥又具備手術(shù)指征者，可擇期在發(fā)病3～4周后進(jìn)行手術(shù)治療，因?yàn)榇藭r(shí)壞死和感染相對(duì)比較局限，手術(shù)過程中及術(shù)后恢復(fù)時(shí)患者出血量少，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［4］。我們不建議在發(fā)病2周內(nèi)手術(shù)，主要是由于早期手術(shù)非但不能阻斷病情的進(jìn)一步發(fā)展，反而增加了術(shù)后并發(fā)癥和患者的病死率。

基本手術(shù)方式包括胰部分切除術(shù)、壞死胰腺清除術(shù)、胰周灌洗引流術(shù)、開腹并置管減壓。手術(shù)的關(guān)鍵是胰腺被膜不能被破壞，以避免釋放和激活大量胰酶和胰腺壞死因子，從而使胰腺難以修復(fù)和術(shù)后繼發(fā)感染。若患者胰腺病變廣泛，此時(shí)大部分胰腺已壞死，大量腸道細(xì)菌移行滋生于壞死組織，易繼發(fā)腹腔內(nèi)的嚴(yán)重感染。此時(shí)則需作胰腺次全切除術(shù)或左半切除。

SAP保守治療首先要行禁食和胃腸減壓，有效運(yùn)用生長(zhǎng)抑素，清除壞死性毒物，減少胰腺的內(nèi)外分泌，降低胰管內(nèi)壓力以保護(hù)胰腺細(xì)胞、減少內(nèi)臟器官的血流量，而不影響外周血壓，是治療SAP的較重要的措施。SAP的感染為繼發(fā)性，是SAP主要的死亡主要原因，抗生素控制感染在治療及減少術(shù)后并發(fā)癥方面有重要意義。SAP治療過程需要禁食，外源性營(yíng)養(yǎng)的攝人很小，為了維持基礎(chǔ)代謝、水、電解質(zhì)平衡，都需要靜脈補(bǔ)足，以促進(jìn)SAP治愈的基礎(chǔ)保障。在治SAP時(shí)使用生大黃胃管注入可以有效預(yù)防和治療腸麻痹。

本研究中2組均有一定的臨床效果，在治愈率方面，非手術(shù)組效果好于手術(shù)組，而在病死率方面手術(shù)組顯著高于對(duì)照組。總之，應(yīng)結(jié)合患者的具體病情，選擇個(gè)體化方案進(jìn)行治療。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，21(9):513－514.

［2］何立偉，喻航，張景波，等.重癥急性胰腺炎11例的非手術(shù)治療分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，14(22):114－116.

［3］嚴(yán)律南.重癥急性胰腺炎的治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，21(4):238 －240.

［4］高明，項(xiàng)和平.120例急性重癥胰腺炎臨床特點(diǎn)分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009，11(12):1 330 －1 331.